前房穿刺術
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診斷性前房穿刺術
適應癥
1.診斷性前房穿刺術適用于下列情況
⑵需要確定眼部疾患免疫學病因。
⑶需做微量元素分析以確定眼內異物性質或了解眼內某種元素代謝狀況。
⑸其他有診斷意義的房水測定。
2.前房成形術適用于下列情況
⑴外傷、炎癥粘連等因素導致的全部或部分前房消失，或前房變淺。
⑵青光眼手術后，前房形成遲緩，保守治療無效。
⑶眼后段手術中因注入硅油、氣體導致前房受擠壓消失。
3.前房沖洗術適用于下列情況
⑴重度眼堿燒傷。
術前準備及麻醉
1.定性檢查者若瞳孔偏大可滴縮瞳劑縮瞳，定量檢查者為避免縮瞳藥影響結果，則不散瞳。術前2～3天結膜囊滴抗生素眼滴。
2.準備好相應的房水收集管。
3.眼壓高者，給予降眼壓藥。
5.準備適量的粘彈劑。
手術步驟
2.固定鑷夾持穿刺點對側或同側角膜緣外球結膜及筋膜固定眼球。
⑴在顳上方角膜緣內1mm用尖刀做一半穿透的水平切口。
⑵25～27號針頭連接1ml結核菌素注射器，斜面朝下，經切口內口水平刺入前房。
⑶放松固定鑷，將針頭斜面轉向角膜，緩緩抽取0.2～0.3ml房水，然后輕輕拔出針頭。
前房成形術
⑴平衡鹽液：5號針頭連接平衡鹽液后針尖斜面向下水平刺入切口，開放灌注液開關，鹽水瓶至少應高出手術眼平面60cm，當前房逐漸加深，在顯微鏡下觀察，虹膜與角膜已完全脫離接觸后，用棉簽壓住穿刺口，迅速退出針頭。
⑵空氣：在灌注液體無法保持前房，手邊又沒有粘彈劑的情況下，可以注入空氣形成前房。其注入方法與注入鹽水相似，但針頭應直接與5ml玻璃注射器相連接，抽取的空氣量不宜過多，一般1～2ml即可。注氣時用力要保持均勻，不能過猛，以免前房突然加深。針頭應避免有玻璃體，血塊的部分。注入前房的空氣泡呈圓盤形，直徑與角膜緣一致，說明前房已完全被空氣充填。
注氣過于緩慢，氣泡將變為許多細小泡沫，不利于觀察。
⑶粘彈劑：前房內注入粘彈劑，可以獲得滿意的前房成形效果。適用于青光眼術后淺前房。5號尖針頭與粘彈劑注射器相連接，斜面向下刺入已做好的角膜緣內1mm的角膜全層切口。當針孔開始暴露于切口以內時，即開始稍用力推注粘彈劑少許流入切口內的局限前房空氣內。稍稍推進針頭進入前房粘彈劑中間，再次注入少許。
以后一邊推進針頭一邊注入粘彈劑。為了均勻充填前房，針尖應及時伸入到前房較淺的部位。
針頭在一個固定的空間注射，粘彈劑不均勻的充填前房可能會撕裂前房角。
若遇有牢固的虹膜前粘邊，可在粘連四周注射較多的粘彈劑，再用針尖水平掃撥粘連，促使其分離。如粘連十分牢固，可擴大切口，用剪刀剪斷粘連。迅速退出針頭，壓迫穿刺口片刻。
前房沖洗術
前房沖洗術僅僅做為原發病的一種輔助治療手段，因此應當及時治療原發病。
手術方法
⑴單穿刺口沖洗：用20號穿刺針在顳上限角膜緣內0.5～1mm處做一全層水平穿刺，用5號平針頭或白內障注吸針頭連接吊瓶內平衡鹽液，高度約60cm，使液體在前房內產生兩個半圓形的渦流，將前房內的有害物質帶出切口，隨時輕壓切口保持灌注量與排出量平衡，當瞳孔很小時，也可將針尖跨過瞳孔區，這種方法適用于沖洗前房內化學物質、少量未凝固積血和積膿。
⑵雙切口沖洗：前房存積有較大的血塊適合用雙切口沖洗法排出。在第一穿刺口的對側或最接近血塊的角膜緣內側0.5～1mm做2～3mm的弧形全層角膜切口，與虹膜平面平行。一手持平地頭自第一個小穿刺口持續注入平衡鹽液或粘彈劑，另一手用顯微虹膜鏟伸入切口內，輕壓后唇，使血塊自切口排出。最后將粘彈劑置換干凈。
10-0尼龍線縫合3mm切口一針。單眼包扎術眼，4周后拆除角膜縫線。
術中注意事項及術后處理
1.穿刺應做在透明角膜內，避免傷及角膜緣血管，出血污染房水。
2.角膜切口不宜太深，以免影響穿刺口密閉性。
3.穿刺切口與虹膜平行，針尖不應進入瞳孔區。
4.抽吸時針的斜面應朝向角膜，速度一定要緩慢，以免突然前房變淺，針尖劃傷虹膜。
5.切口要達到氣密，水密狀態，若重復進出切口，可能會有切口漏。可改用大一號針頭繼續操作。
6.前房內注射速度不宜太快，以免前房過深，虹膜晶狀體隔急劇后移，有可能損傷虹膜根部或晶體懸韌帶斷裂。
7.若眼壓較高，前房注射成形有困難而且難于保持，必要時，可做玻璃體穿刺，抽出0.1～0.3ml液化玻璃體，眼球變軟后再繼續前房注射。
8.注入空氣者，應避免仰臥位，以防空氣泡瞳孔阻滯性青光眼發生。
9.單切口沖洗時，應利用液體形成的渦流促進沖洗物排出，不宜側向房角方向沖洗，以免產生漩渦使被沖洗物積存于瞳孔中央沉入后房去。
10.沖洗不應朝向角膜內表面以免加重內皮細胞損傷。
11.用粘彈劑分離血塊比用針頭直接分離損傷小，最好使用高粘彈性透明質酸鈉。
12.角膜切口應呈水平，內口距虹膜根部較遠，不易造成虹膜脫出。
13.單眼包扎，有感染者不包術眼，術后1～3天開放點眼，避免活動過度，以防切口漏。
14.繼續病因治療。有感染者全身應用大劑量抗生素，聯合應用皮質類固醇，有繼發性出血者給予止血藥。
15.如有明顯的虹膜反應，滴散瞳藥散大瞳孔。
術后并發癥及處理
1.穿刺口漏。前房消失眼壓偏低，熒光素染色陽性，無感染者可再行加壓包扎1～2天，直至前房再形成。
2.穿刺口壞死擴大，前房積膿。見于眼前房內有感染者，熒光素染色陽性，眼壓偏低。立即做結膜囊拭子細菌培養，全身給予大劑量廣譜抗生素和皮質類固醇。根據細菌培養和藥敏試驗結果，再調整抗生素種類。若前房積膿較多，可再次前房切開沖洗術，縫合切口，結膜下注射抗生素，散瞳。
3.繼發性青光眼。空氣泡瞳孔阻滯性青光眼，仰臥時發生，發現后立即采取半臥位或側臥位，使空氣泡避開瞳孔區，同時滴復方托品酰胺散大瞳孔均可很快緩解瞳孔阻滯。前房粘彈劑引起的眼壓升高，可持續數日。若眼壓太高或有嚴重癥狀，可滴注甘露醇、口服醋氮酰胺和滴噻嗎心安眼液。也可再次前房穿刺放出少許粘稠房水。
4.前房積血。來自虹膜血管、新生血管或撕裂的睫狀體。一般出血可自行停止。若出血不止，應采取坐臥位，或側臥位。當前房有空氣時讓出血處位于最高點，利用上浮的空氣壓迫止血，前房為粘彈劑或液體時讓出血處位于最低點，讓積血沉積于局部形成血塊止血。若眼壓偏低，可加壓包扎術眼。較多的出血伴有繼發性青光眼應及時再次前房沖洗術。
5.后房氣泡阻滯，前房再消失。體位改變時，無晶體眼前房空氣可經虹膜周切孔或瞳孔移入玻璃體腔，后移的氣泡難于再返回前房，擠壓虹膜前移，前房再度變淺或消失。因此對無晶體眼無后囊者不宜前房注入空氣，推薦使用粘彈劑。
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