內(nèi)分泌學/嗜鉻細胞瘤

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內(nèi)分泌學

腎上腺疾病
- 皮質(zhì)醇增多癥
- 原發(fā)性醛固酮增多癥
- 慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥
- 嗜鉻細胞瘤

嗜鉻細胞瘤起源于由神經(jīng)嵴中移行出來的嗜鉻細胞。嗜鉻組織能合成兒茶酚胺，在胚胎期分布廣泛，出生后僅少量殘留在腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)和體內(nèi)其他部位。可形成腫瘤并合成及釋放兒茶酚胺，引起高血壓等癥狀。

【病理】

嗜鉻細胞瘤約85～90％起源于腎上腺髓質(zhì)，多為單側(cè)，少數(shù)起源于兩側(cè)腎上腺，腎上腺外的腫瘤從頸動脈體到盆腔均可，常與交感神經(jīng)節(jié)相關(guān)聯(lián)，如腹主動脈兩側(cè)（占患者的10～15%）及后縱隔障。多發(fā)性嗜鉻細胞瘤多見于兒童患者和家族性嗜鉻細胞瘤病人。

嗜鉻細胞瘤中約10％為惡性，病理細胞形態(tài)學難以確定診斷。其診斷依據(jù)為①有包膜浸潤，②肌層血管內(nèi)瘤栓形成，③在沒有嗜鉻組織的部位有腫瘤轉(zhuǎn)移。

正常腎上腺髓質(zhì)合成的兒茶酚胺以腎上腺素為主，去甲腎上腺素僅占15％。腎上腺嗜鉻細胞瘤釋放的兒茶酚胺中去甲腎上腺素約占3／4，腎上腺外腫瘤所釋放者幾乎全部均為去甲腎上腺素。故表現(xiàn)有所不同。

【臨床表現(xiàn)】

一、高血壓　可有不同的表現(xiàn)形式：

（一）陣發(fā)性高血壓型　約占1／3。可因情緒激動、體位改變、體力勞動、吸煙、觸壓瘤塊、注射組織胺、麻醉等各種原因所誘發(fā)，也可以沒有明顯誘因。發(fā)作先兆為四肢麻木，視覺異常，肌肉震顫，腹絞痛等。發(fā)作時血壓急驟升高，收縮壓經(jīng)常達28kpa(220mmHg）以上，舒張壓也相應升高。發(fā)作持續(xù)時間長短不等，數(shù)秒釧至數(shù)十分鐘甚至24小時以上，以后血壓降至正常。發(fā)作時自覺劇烈頭痛，心前區(qū)及上腹部緊迫感和心前區(qū)疼痛，大汗淋漓、惡心、嘔吐、視物模糊、復視等。開始緩解時可出現(xiàn)迷走神經(jīng)興奮癥狀，如皮膚潮紅，全身發(fā)熱感，流涎，瞳孔縮小,尿量增多等。發(fā)作后感乏力、困倦。開始時數(shù)周至數(shù)月發(fā)作一次，以后間歇期短，發(fā)作漸重，可每日發(fā)作數(shù)十次。

（二）持續(xù)性高血壓　約占2／3。可以有陣發(fā)性加重，也可以出現(xiàn)直立性低血壓。收縮期血壓多在28Kpa(220mmHg）以上。服用一般降壓藥物無效，服兒茶酚胺釋放藥物如利血平、降壓靈、胍乙啶、甲基多巴等可以出現(xiàn)反常反應，血壓反而升高。部分病人呈急進性高血壓，伴有急劇進展的心、腎、腦損害和急性心肌梗塞。也可能出現(xiàn)高血壓危象。

（三）低血壓，休克可以突然出現(xiàn)，也可以與高血壓交替發(fā)生。可伴有急性腹痛、心前區(qū)痛、高熱等。原因：①腫瘤內(nèi)驟然出血，壞死。②大量兒茶酚胺引起嚴重心律失常或心功不全，③大量兒茶酚胺使血管強烈收縮，組織缺氧，血管通透性增加，血漿外滲，血容量嚴重不足。④腎上腺素興奮了腎上腺能β受體，使周圍血管擴張。

二、心血管系統(tǒng) 血容量不足，血管收縮現(xiàn)象緩解后血壓即降低，可能出現(xiàn)休克。由于過量兒茶酚胺作用，尤其是去甲腎上腺素，使心肌呈退行性變，壞死，水腫和纖維化。因此可以發(fā)生嚴重的急性心力衰竭，以左心衰竭和肺水腫為多見。可以出現(xiàn)多種心律失常，如種種早搏，房室傳導阻滯、陣發(fā)性心動過速和室顫，并可致猝死。

三、胃腸系統(tǒng) 經(jīng)常因腸蠕動及張力減弱而出現(xiàn)便秘。血管嚴重收縮,胃腸道缺血，可引起消化道出血、潰瘍、穿孔、腸梗阻。約20％全并膽石癥。嗜鉻細胞瘤位于直腸后者，排便時可以引起高血壓發(fā)作。

四、泌尿系統(tǒng) 病程較久者將出現(xiàn)腎功能衰竭。如果嗜鉻細胞瘤位于膀胱，則排尿時可能引起高血壓發(fā)作。

五、代謝紊亂　糖耐量曲線呈糖尿病型者約占60％，半數(shù)病人呈高脂血癥，部分病人血鉀偏低，近半數(shù)患者基礎(chǔ)代謝率偏高，故患者多消瘦。

六、其他經(jīng)常有頭痛、失眠、煩澡、焦慮等癥狀，高血壓可誘發(fā)腦血管意外，亦為本病和重要死亡原因。少數(shù)病人可于腹部觸及較大的包塊－嗜鉻細胞瘤。觸壓時可引起高血壓發(fā)作，但較大的嗜鉻細胞瘤多無顯著的內(nèi)分泌功能。

【實驗室及其他檢查】

一、尿香草基杏杜酸（VMA）對于持續(xù)性高血壓型和每日頻繁發(fā)作的陣發(fā)性高血壓型患者可測24小時尿VMA排出量，正常人為＜32μmol/24h(<5.8mg/24h)，高于50μmol/24h(9.1mg/24h)為可疑，兩次以上高于100μmol/24h(18.2mg/24h)則有診斷意義。在偶然有短暫發(fā)作者，可以測包括發(fā)作期的3小時內(nèi)尿VMA含量與間歇期3小時尿VMA含量對比。如顯著升高也是有意義的。

二、腎素活性和血管緊張素Ⅱ測定由于反饋關(guān)系，均呈顯著低值，在鑒別高血的病因方面有較好價　值。

三、血、尿兒茶酚胺及其代謝物測定　腎上腺素和去甲腎上腺素以及甲氧基腎上腺素（MN）和甲氧基去甲腎上腺素（NMN）測定均明顯高于正常范圍。如果多次測定，NMN明顯升高，而MN接近正常，則提示腎上腺外嗜鉻細胞瘤的可能性較大。

進行以上各項檢查時必須停用一切影響兒茶酚胺類的藥物，以免影響測定的可靠性。

四、誘發(fā)試驗　對觀察期間無發(fā)作者可進行誘發(fā)試驗，血壓過高者禁用。檢查前必須停用降壓藥和鎮(zhèn)靜劑7～10天。方法：病人平臥安靜休息，靜脈注射組織胺0.025-0.05mg(相當于磷酸組織胺0.069-0.138mg)或胰高血糖素0.5～1mg，每30秒測血壓一次，5分鐘后每分鐘測一次。血壓升高6.0/2.7kpa(45/20mmHg)以上陽性。注意事項①有發(fā)生藥物過斂和組織胺反應的可能，②可因血壓急驟升高，導致腦血管意外，心肌梗死、急性心衰、嚴重心律失常（如室顫）的可能。③低血壓，休克。因此進行此項檢查時應使用血壓監(jiān)護，準備好酚妥拉明注射液和除顫器，以防意外。陽性率約50％，假陽性率約10％，也可以用酪胺0.5～2.0mg靜注，代替組織胺，副作用較輕，但假陽性率約15％。

五、酚妥拉明試驗準備情況同激發(fā)試驗，適用于血壓高于24／14kpa(180/106mmHg)。者，將酚妥拉明5mg稀釋于生理鹽水10～20ml內(nèi)，緩慢靜注，每30秒鐘測血壓一次，5分鐘后每分鐘一次。如果血壓下降不明顯，可以加快注射速度。如果血壓下降超過4.6/3.3kpa(36/25mmHg）者為陽性。血壓降低可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時。假陰性率較低，但假陽性率較高，尤其是近期曾服用降血壓劑如利血平、胍乙啶者，易出現(xiàn)假陽性。注意事項：可能發(fā)生血壓顯著降低，血容量不足，呈休克狀態(tài)，引起心肌梗死和腦血管意外。

六、定位檢查　主要為影像學方法，如B型超聲波檢查、CT掃描、磁共振顯像等，也可以做血管造影檢查，但對位于腎上腺者有意義。由于腎上腺外腫瘤可以作腔靜脈導管、分段采血測定兒茶酚胺（MN及NMN），以大致估計腫瘤部位。這在間歇期無意義。

特別部位嗜鉻細胞瘤可因特別癥狀及局部檢查而發(fā)現(xiàn)。如直腸后者多于排便時發(fā)，鋇灌腸可以發(fā)現(xiàn)包塊。位于膀胱者經(jīng)常于排尿時發(fā)作，膀胱鏡檢查多有所發(fā)現(xiàn)。

【診斷及鑒別診斷】

根據(jù)血壓陣發(fā)性或持續(xù)性顯著升高，超過28／kpa(220/106mmHg)，伴隨交感神經(jīng)癥狀，經(jīng)實驗室檢查證實，診斷并不困難（有時定位診斷較難）。應與其他病因的高血壓、甲狀腺功能亢進癥、糖尿病、更年期綜合癥相鑒別。

【治療】

一、一般治療安靜休息，避免對包塊或可疑部位過重觸壓，以減少發(fā)作。加強護理，隨時做好處理高血壓危象及急性心衰的準備。

二、腎上腺能受體阻滯劑首選的α受體阻滯劑如苯芐明（苯芐胺），每天10～60mg分二次口服，作用持續(xù)24小時至5天。用藥時血管收縮現(xiàn)象消失，故應同時糾正血容量不足。由于本藥作用持續(xù)時間長，對用手術(shù)治療的患者必須于術(shù)前2-3天停用，以免術(shù)中出現(xiàn)難控制性低血壓和休克。術(shù)前和術(shù)中應用酚妥拉明（Rigitine)持續(xù)靜滴控制血壓。主要副作用為鼻粘膜充血、鼻阻。高血壓危象時，用酚妥拉明5mg靜注，輸液速度根據(jù)血壓調(diào)節(jié)。

β－受體阻滯劑：應用時必須先使用α受體阻滯劑1～3天，否則β受體阻滯劑消除了兒茶酚胺β受體的血管擴張作用后，α受體的收縮血管作用不再受到拮抗，使血壓更進一步升高，甚至出現(xiàn)心肌梗死和腦血管意外，必須嚴格注意。

三、兒茶酚胺阻滯劑 α甲基酷氨酸可與酪酸相競爭，抑制酪氨酸羥化酶，阻滯了兒茶酚胺的合成。劑量為每日－1200mg。可能出現(xiàn)嗜睡、焦慮、震顫、口干、溢乳等副作用，持續(xù)用藥數(shù)月后療效漸差。

四、補充血容量控制血管的過度收縮后，必須及時補充血容量，晶體溶液僅能短時間維持血容量，膠性液體可以維持較長時間，如全血、血漿、代血漿等，為進一步治療創(chuàng)造了條件。

五、手術(shù)治療能或基本能定位的嗜鉻細胞瘤均應手術(shù)切除，或施探查手術(shù)。術(shù)前用α受體阻滯劑控制血壓，糾正血容量不足，控制糖代謝紊亂。術(shù)中配合使用酚拉明和多巴胺靜脈滴注，以保持血壓穩(wěn)定。如切腫瘤的主要靜脈后血壓應立即下降，不降則應考慮多發(fā)性嗜鉻細胞瘤的可能性，給予探查。