臨床生物化學/妊娠期血漿蛋白質(zhì)的變化及其臨床意義
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妊娠期孕婦體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝處于正氮平衡狀態(tài)，尤其是孕中、晚期更為顯著。妊娠后半期孕婦每天可儲存約2-3g氮，其中50％供給胎兒、胎盤的發(fā)育生長，50％供給子宮、乳腺及母體其他組織增生肥大用。此外胎兒-胎盤復合體的成熟，妊娠期內(nèi)分泌的變化及血容量、血凝與纖溶系統(tǒng)的變化等，均可致孕婦血漿蛋白質(zhì)組成與非孕婦女有所不同。足月妊娠時血液的部分改變見表14-7。
表14-7 足月妊娠時血容量、血清蛋白、電解質(zhì)的改變
| 正常婦女 | 足月婦女 | 增減百分比 | |
| 血容量（ml） | 3930 | 5332 | ＋35％ |
| 血漿容量（ml） | 2580 | 3655 | ＋42％ |
| 紅細胞容量（ml） | 1353 | 1677 | ＋24％ |
| 紅細胞 | 4.2×1012/L | 3.6×1012/L | －12％ |
| 白細胞 | 7.0×109/L | 10.0×109/L | ＋43％ |
| 血清蛋白（g/L） | 77 | 69 | －10％ |
| 血清白蛋白（g/L） | 44 | 35 | －20％ |
| 血清鈉（mmol/L） | 139.5 | 138 | |
| 血清鉀（mmol/L） | 4.3 | 4.2 | |
| 血清氯（mmol/L） | 103.5 | 103 |
近年來隨著對血漿蛋白質(zhì)的深入研究，尤其是應用免疫電泳法及色譜法，發(fā)現(xiàn)孕婦血漿蛋白質(zhì)成分主要改變?nèi)缦拢?/p>
（一）血清蛋白質(zhì)成分的主要變化
⒈血清蛋白 妊娠期血清總蛋白水平逐步降低，至妊娠晚期達最低，較非孕期降低約13％。其中血清白蛋白輕度降低，α、β球蛋白升高，γ球蛋白下降。白蛋白與球蛋白的比值由非孕時的1.32：1降至妊娠3個月時的1.21：1；足月時降至0.84：1。由于血清總蛋白降低，使血漿膠體滲透壓下降，孕婦有形成水腫的傾向。造成其降低的原因主要是孕婦血中氨基酸大量地輸給胎兒、胎盤、子宮及乳腺等組織供生長發(fā)育使用。其次妊娠期血容量增加，血清蛋白質(zhì)被稀釋也加重血清蛋白質(zhì)的降低。
⒉凝血因子血漿凝血因子為可溶性蛋白質(zhì)，妊娠期多種凝血因子含量明顯增加，妊娠晚期除XIII、Ⅺ因子外，幾乎所有的凝血因子都有不同程度的增加，如表14-8所示。
表14-8 妊娠晚期凝血因子的改變
| 凝血因子 | 非妊娠期 | 妊娠期 |
| 纖維蛋白原 | 2～4.5g/l | 4～6.5g/l |
| 因子Ⅱ | 75％～125％ | 100％～125％ |
| Ⅴ | 75％～125％ | 100％～150％ |
| Ⅶ | 75％～125％ | 150％～250％ |
| Ⅷ | 75％～150％ | 200％～500％ |
| Ⅸ | 75％～125％ | 100％～150％ |
| Ⅹ | 75％～125％ | 150％～250％ |
| Ⅺ | 75％～125％ | 50％～100％ |
| Ⅻ | 75％～125％ | 100％～200％ |
| XIII | 75％～125％ | 37％～75％ |
| AT-Ⅲ | 85％～110％ | 75％～100％ |
| 抗因子Ⅹa | 85％～110％ | 75％～100％ |
妊娠期纖維蛋白原的變化最為明顯，其含量于妊娠4個月后逐漸增高，足月妊娠時達高峰，由非孕時的平均約2～4g/L增至4～6g/L，增加約50％。增高的纖維蛋白原約有10％用于分娩時消耗。參加外源性凝血系統(tǒng)的Ⅶ因子（即血清凝血酶原轉(zhuǎn)變加速素，SPCA）增加，約為非孕婦女的120％～180％，促使組織凝血活酶素（又叫組織凝血活酶）生成增加，從而加速外源性凝血過程。Ⅷ因子（抗甲種血友病球蛋白，AHG）增加達正常非孕婦女的200％，它使血小板磷脂上的Ⅸa-Ca2+-XIII復合物生成增多，加上Ⅱ、Ⅹ因子增加，內(nèi)源性凝血過程也加速，致使孕婦處于高凝狀態(tài)。血液于妊娠期處于高凝狀態(tài)，是預防分娩期失血的有利因素。
抗凝血因子－抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）在妊娠早期就降低，在妊娠晚期僅輕度降低。
⒊纖溶系統(tǒng) 妊娠期隨著纖維蛋白原的增加，纖溶系統(tǒng)中的纖溶酶原與此同時也相應的增加，到孕末期纖溶酶原達正常非孕婦的兩倍。但孕婦血管內(nèi)皮釋放的纖溶激活物（纖溶激活酶）卻減少，致使無活性的纖溶酶原轉(zhuǎn)變成能降解纖維蛋白的有活性的纖溶酶減少，故實際上纖溶性是下降。此外，孕婦血漿的α2-巨球蛋白增加20％，由于它有強大的抗纖溶活性，所以它的升高加重了纖溶活性的降低。再者，隨胎盤的成熟，纖溶抑制物釋放入血，阻斷尿激酶引起的纖維蛋白降解，更使纖維蛋白降解減少。以上因素都促進了孕婦由于凝血因子增加而造成的高凝狀態(tài)。妊娠期纖溶活性降低至足月分娩時達高峰。
⒋甲狀腺素結(jié)果球蛋白（thyroxinebinding globulin，TBG）水平增高，故血漿總T4、T3水平相應增高，游離T4水平不變，T3變化不定。
⒌妊娠期α1-抗胰蛋白酶 水平增高兩倍，它的功能是防止母體內(nèi)的蛋白酶類對胎盤滋養(yǎng)層細胞的消化。
⒍血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白 隨妊娠期進展而呈比例增高，保證了孕婦小腸鐵吸收后的轉(zhuǎn)運，到妊娠末期轉(zhuǎn)鐵蛋白水平比末期妊娠時增高了70％，為分娩失血作好了充分準備。
⒎β-脂蛋白（LDL）水平增高180％ 致使孕婦易發(fā)生動脈粥樣硬化癥及血栓栓塞。
⒏免疫球蛋白 在孕婦血中IgG輕度下降，IgD增高，IgA與IgM水平基本不變。孕婦血中IgG濃度下降與其分子量小（160ku，沉降系數(shù)7S），能通過胎盤進入胎血成為胎兒免疫球蛋白有關(guān)。而IgM分子量大（1000ku，沉降系數(shù)19S），難以通過胎盤，故母體內(nèi)它的濃度不變。
口服避孕藥后引起血漿蛋白質(zhì)組分改變的報道較多，多數(shù)由雌激素成分引起。它包括①血漿白蛋白的降低；②載體蛋白中，類固醇性激素結(jié)合球蛋白、皮質(zhì)素結(jié)合球蛋白、甲狀腺素結(jié)合球蛋白、銅藍蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白等的增加，因此，可以出現(xiàn)相應的血漿中被上述球蛋白結(jié)合的類固醇激素及金屬含量的變化；③凝血因子，Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ成分及纖維蛋白原的增加，血小板凝集傾向的增加，此外，有報道α1-巨球蛋白的增加，載脂蛋白的增加以及血漿結(jié)合球蛋白含量的降低，其重要性及機制尚待進一步研究。
（二）妊娠相關(guān)性蛋白質(zhì)及其臨床意義
妊娠期孕婦體內(nèi)及血液中將會出現(xiàn)一些妊娠異蛋白質(zhì)，它們是：
⒈妊娠特異性β1-糖蛋白（pregnancy-specific-β1-glycoprotein，PSβ1G）也稱為妊娠相關(guān)性血漿蛋白（pregnacy-associatedplasma protein C，PAPP-C）它與hCG、hPL一樣，不會在非孕婦女血漿中找到，含量隨妊娠進展而增加。PSβ1G在胎盤滋養(yǎng)層合體細胞生成，其分子量為29ku，含糖量29％，等電點為4.5。妊娠8-9周時血漿PSβ1G值為2.75±2.0μg/ml，20-21周時為53.0±16.9μg/ml，到40周時猛增到212.4±88.9μg/ml。
β1-糖蛋白（PSβ1G）為妊娠所特有。血漿PSβ1G于妊娠開始第一周即可測出，故也可用于早孕診斷，而尿中則最早于妊娠3周后才能測出，故對早孕診斷尚不及尿中hCG測定。但是PSβ1G在血流中代謝緩慢，每日變動范圍小，故在妊娠期能較好地反映胎盤功能，PSβ1G低值提示宮內(nèi)死胎、分娩低體重兒及妊娠中毒癥。因為胎兒生長發(fā)育與體重均從屬于胎盤，故從PSβ1G水平可間接了解胎兒狀況。
⒉妊娠相關(guān)性血清蛋白A（pregnancy associated plasma protein A，PAPP-A）胎盤滋養(yǎng)層合體細胞產(chǎn)生的α2球蛋白。體外試驗發(fā)現(xiàn)它有抑制補體及纖溶酶活性的特性，在滋養(yǎng)層局部保持胎兒免遭免疫排斥的危害，故PAPP-A與免疫和纖溶有關(guān)。
⒊妊娠相關(guān)性血清蛋白B（pregancy-associated plasma protein B，PAPP-B）為由胎盤產(chǎn)生并分泌到孕婦血內(nèi)的胎盤蛋白，分子量為100萬。孕婦血中PAPP-B低值說明有功能的胎盤組織減少，于胎兒安全不利。
⒋胎盤蛋白5（placental protein 5，PP5）為已鑒定出的14種胎盤蛋白中的重要蛋白質(zhì)，PP5分子量小，僅約39ku，隨妊娠期進展而增高，但其分泌量少，僅用放射免疫法才能發(fā)現(xiàn)。孕婦血中PP5異常高值可作為胎盤早剝的預測指征，而絨毛膜上皮細胞癌患者PP5消失，孕婦血漿胎盤蛋白5（PP5）若明顯增高可能為葡萄胎。
⒌甲胎蛋白（AFP）甲胎蛋白是一種胎兒的特異性α1球蛋白，主要在胎兒的肝和卵黃囊中合成，此外，胎兒的胃粘膜和胸腺也能產(chǎn)生少量。胎兒產(chǎn)生的AFP經(jīng)胎盤進入母體，因此在胎兒血、羊水、及母體血中的濃度差別很大。AFP早在胎兒6.5周時就已出現(xiàn)，13周時達高峰（28.0mg/L），21周時開始下降，至40周時達最低值。母體血中的AFP則于妊娠16周時才開始上升，32-34周時達高峰，約450-500μg/L，以后逐漸下降，一般孕婦血AFP含量在100-200μg/L以下。AFP是一種抑制母體免疫反應的物質(zhì)，妊娠時測定的意義見羊水測定。
⒍妊娠帶蛋白（pregnancy-zoneprotein，PZP）此蛋白也見于口服避孕藥婦女血漿中，它在體內(nèi)功能尚不十分確切，體外試驗發(fā)現(xiàn)PZP與免疫抑制有關(guān)。表14-9列舉人類胎盤合成的一些具有生物活性的蛋白質(zhì)。
表14-9 人類胎盤合成的某些蛋白質(zhì)
| 蛋白激素 | ⒈人絨毛膜促性腺激素（hCG） |
| ⒉人胎盤催乳素（hPL） | |
| ⒊人絨毛膜促甲狀腺激素（hCT） | |
| 酶類 | ⒈耐熱堿性磷酸酶（HSAP），即胎盤型堿性磷酸酶 |
| ⒉催產(chǎn)素酶，即胱氨酸氨肽酶 | |
| ⒊組氨酸酶，即二胺氧化酶 | |
| 妊娠相關(guān)性蛋白質(zhì) | ⒈妊娠特異性β1-糖蛋白（SPβ1G） |
| ⒉胎盤蛋白5（PP5） |
 血清酶類檢查 | 羊水的檢測及其臨床意義  |
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