中醫內科學/陽痿

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中醫內科學

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陽痿是指青壯年男子，由于虛損、驚恐、濕熱等原因，致使宗筋失養而弛縱，引起陰莖痿弱不起，臨房舉而不堅，或堅而不能持久的一種病證。

《素問.陰陽應象大論篇》和《靈樞.邪氣臟腑病形》稱陽痿為“陰痿”，《靈樞.經筋》稱為“陰器不用”，在《素問.痿論篇》中又稱為“筋痿”：“思想無窮，所愿不得，意淫于外，人房太甚，宗筋弛縱，發為筋痿。”《內經》把陽痿的病因歸之于“氣大衰而不起不用”、“熱則縱挺不收”、“思想無窮，所愿不得”和“人房太甚”，認識到氣衰、邪熱、情志和房勞可引起本病。《諸病源候論.虛勞陰痿候》說：“勞傷于腎，腎虛不能榮于陰器，故痿弱也。”認為本病由勞傷及腎虛引起。《濟生方.虛損論治》提出真陽衰憊可致陽事不舉。《明醫雜著.男子陰痿》指出除命門火衰外，郁火甚也可致陰痿。至明.《景岳全書》立《陽痿》篇，始以陽痿名本病。該書論述其病因病機和治療都較全面。.

西醫學中的男子性功能障礙和某些慢性疾病表現以陽痿為主者，可參考本節內容辨證論治。

【病因病機】

1．命門火衰房勞太過，或少年誤犯手淫，或早婚，以致精氣虧虛，命門火衰，發為陽痿，正如《景岳全書.陽痿》所說：“凡男子陽痿不起，多由命門火衰，精氣虛冷。”

2．心脾受損胃為水谷之海，氣血之源。若憂愁思慮不解，飲食不調，損傷心脾，病及陽明沖脈，以致氣血兩虛，宗筋失養，而成陽痿。《景岳全書.陽痿》說：“凡思慮焦勞憂郁太過者，多致陽痿。蓋陰陽總宗筋之會，……若以憂思太過，抑損心脾，則病及陽明沖脈，……氣血虧而陽道斯不振矣。”

3．恐懼傷腎大驚卒恐，驚則氣亂，恐則傷腎，恐則氣下，漸至陽道不振，舉而不堅，導致陽痿。《景岳全書.陽痿》說：“忽有驚恐，則陽道立痿，亦其驗也。”

4．肝郁不舒肝主筋，陰器為宗筋之匯。若情志不遂，憂思郁怒，肝失疏泄條達，不能疏通血氣而暢達前陰，則宗筋所聚無能，如《雜病源流犀燭.前陰后陰病源流》說：“又有失志之人，抑郁傷肝，肝木不能疏達，亦致陰痿不起。”

5．濕熱下注過食肥甘，傷脾礙胃，生濕蘊熱，濕熱下注，熱則宗筋弛縱，陽事不興，可導致陽痿，經所謂壯火食氣是也。《明醫雜著.男子陰痿》按語中謂：“陰莖屬肝之經絡。蓋肝者木也，如木得湛露則森立，遇酷熱則萎悴。”

陽痿的病因比較復雜，但以房勞太過，頻犯手淫為多見。病位在腎，并與脾、胃、肝關系密切。病機主要有上述五種，并最終導致宗筋失養而弛縱，發為陽痿。五者中以命門火衰較為多見，而濕熱下注較少，所以《景岳全書.陽痿》說：“火衰者十居七八，而火盛者僅有之耳。”

［腦床表現］

陽痿的臨床表現以陰莖痿弱不起，臨房舉而不堅，或堅而不能持久為主。陽痿常與遺精、早泄并見。常伴有神疲乏力，腰酸膝軟，頭暈耳鳴，畏寒肢冷，陰囊陰莖冷縮，或局部冷濕，精液清稀冰冷，精少或精子活動力低下，或會陰部墜脹疼痛，小便不暢，滴瀝不盡，或小便清白，頻多等癥。

【診斷】

1．青壯年男子性交時，由于陰莖不能有效地勃起，無法進行正常的性生活，即可診為本病。

2．多因房事太過，久病體虛，或青少年頻犯手淫所致，常伴有神疲乏力，腰酸膝軟，畏寒肢冷，或小便不暢，滴瀝不盡等癥。．

3．排除性器官發育不全，或藥物引起的陽痿。

【鑒別診斷】

早泄早泄是指在性交之始，陰莖可以勃起，但隨即過早排精，因排精之后陰莖痿軟而不能進行正常的性交。早泄雖可引起陽痿，但陽痿是指性交時陰莖根本不能勃起，或勃起無力，或持續時間過短而不能進行正常的性生活。

【辨證論治】

辨證要點

1．辨別有火無火陽痿而兼見面色觥白，畏寒肢冷，陰囊陰莖冷縮，或局部冷濕，精液清稀冰冷，舌淡，苔薄白，脈沉細者，為無火；陽痿而兼見煩躁易怒，口苦咽干，小便黃赤，舌質紅，苔黃膩，脈濡數或弦數者，為有火。其中以脈象和舌苔為辨證的主要依據。

2．分清臟腑虛實由于恣情縱欲，思慮憂郁，驚恐所傷者，多為脾腎虧虛，命門火衰，屬臟腑虛證；由于肝郁化火，濕熱下注，而致宗筋弛縱者，屬臟腑實證。

治療原則

陽痿的治療主要從病因病機人手，屬虛者宜補，屬實者宜瀉，有火者宜清，無火者宜溫。命門火衰者，真陽既虛，真陰多損，應溫腎壯陽，滋腎填精，忌純用剛熱燥澀之劑，宜選用血肉有情溫潤之晶；心脾受損者，補益心脾；恐懼傷腎者，益腎寧神；肝郁不舒者，疏肝解郁；濕熱下注者，苦寒堅陰，清熱利濕，即《素問.臟氣法時論篇》所謂“腎欲堅，急食苦以堅之”的原則。

分證論治。

.命門火衰

癥狀：陽事不舉，精薄清冷，陰囊陰莖冰涼冷縮，或局部冷濕，腰酸膝軟，頭暈耳鳴，畏寒肢冷，精神萎靡，面色觥白，舌淡，苔薄白，脈沉細，右尺尤甚。

治法：溫腎壯陽，滋腎填精。.

方藥：右歸丸合贊育丹。

方中鹿角膠、菟絲子、淫羊藿、肉蓯蓉、韭菜子、蛇床子、杜仲、附子、肉桂、仙茅、巴戟天、鹿茸溫腎壯陽，熟地、當歸、枸杞子、山茱萸滋補腎陰，山藥、白術健運脾胃。諸藥陰陽相濟，可達到“陽得陰助而生化無窮”的目的。尚可加黃狗腎、鎖陽、陽起石等以增補腎壯陽之力；加龜膠，與方中鹿角膠同用以補腎填精；加砂仁、陳皮以防諸藥礙脾。

.心脾受損

癥狀：陽事不舉，精神不振，夜寐不安，健忘，胃納不佳，面色少華，舌淡，苔薄白，脈細。

治法：補益心脾。

方藥：歸脾湯。

方用黨參、黃芪、白術、茯苓、炙甘草健脾益氣，棗仁、遠志、桂圓肉養心安神，當歸補血，諸藥合用，共奏益氣補血，養心健脾安神之功。

.恐懼傷腎

癥狀：陽痿不舉，或舉而不堅，膽怯多疑，心悸易驚，夜寐不安，易醒，苔薄白，脈弦細。

治法：益腎寧神。

方藥：大補元煎．

方中熟地、山茱萸、杜仲、枸杞子益腎，人參、當歸、山藥、炙甘草補益氣血。可加棗仁、遠志養心安神；因恐則氣下，還可加升麻、柴胡以升陽。

.肝郁不舒

癥狀：陽痿不舉，情緒抑郁或煩躁易怒，胸脘不適，脅肋脹悶，食少便溏，苔薄，脈弦。有情志所傷病史。

治法：疏肝解郁。

方藥：逍遙散。

方中柴胡、白芍，當歸疏肝解郁，養血和血；白術、茯苓、甘草健運脾胃，實土御木。

另可加香附、川棟子、枳殼理氣調肝；補骨脂、菟絲子、枸杞子補益肝腎。諸藥相配，共奏疏肝解郁、理氣和中、益腎助陽之功。

.濕熱下注

癥狀：陰莖痿軟，陰囊濕癢臊臭，下肢酸困，小便黃赤，苔黃膩，脈濡數。

治法：清熱利濕。

方藥：龍膽瀉肝湯。

方中龍膽草、黃芩、山梔、柴胡疏肝清熱瀉火，味苦堅腎；木通、車前子、澤瀉清熱利濕；當歸、生地養陰、活血、涼血，與清熱瀉火藥配伍，瀉中有補，使瀉火藥不致苦燥傷陰。會陰部墜脹疼痛，小便不暢，余瀝不盡，可加虎杖、川牛膝、赤芍等活血化瘀。

若癥見夢中陽舉，舉則遺精，寐則盜汗，五心煩熱，腰酸膝軟，舌紅，少苔，脈細數，為肝腎陰傷，虛火妄動，治宜滋陰降火，方用知柏地黃丸合大補陰丸加減。

【轉歸預后】

陽痿大多數屬功能性病變，經過適當的治療調養，一般可以得到治愈，預后良好。

【預防與調攝】

陽痿由房勞過度引起者，應清心寡欲，戒除手淫；因全身衰弱、營養不良或身心過勞引起者，應適當增加營養或注意勞逸結合，節制性欲；由精神因素引起者，應調節好精神情緒；由器質性病變引起者，應積極治療原發病；由藥物影響性功能而致者，應立即停用。要樹立戰勝疾病的信心，適當進行體育鍛煉，夫妻暫時分床和相互關懷體貼，這些都有輔助治療作用。

【結語】

陽痿是指青壯年男子陰莖痿弱不起，臨房舉而不堅，或堅而不能持久的病證。陽痿的病因雖然復雜，但以房勞太過，頻犯手淫為多見。病位在腎，并與脾、胃、肝關系密切。本病主要是命門火衰、心脾受損、恐懼傷腎、肝郁不舒、濕熱下注等，導致宗筋失養而弛縱所致。辨證要點主要是辨別有火無火及分清臟腑虛實。陽痿的治療主要從病因病機人手，屬虛者宜補，屬實者宜瀉，有火者宜清，無火者宜溫。命門火衰者，應溫腎壯陽，滋腎填精，忌純用剛熱燥澀之劑，宜選用血肉有情溫潤之晶；心脾受損者，補益心脾；恐懼傷腎者，益腎寧神；肝郁不舒者，疏肝解郁；濕熱下注者，苦寒堅陰，清熱利濕。節制房室，戒除手淫，調節好情志，都是重要的輔助治療措施。

【文獻摘要】

《素問.五常政大論篇》：“太陰司天，……陰痿，氣大衰而不起不用，當其時，反腰雕痛，動轉不便也。”

《靈樞.經筋》：“足厥陰之筋，……其病……陰器不用，傷于內則不起，傷于寒則陰縮入，傷于熱則縱挺不收。”

《重訂濟生方.虛損論治》：“五勞七傷，真陽衰憊，……陽事不舉。”

《明醫雜著.男子陰痿》：“男子陰痿不起，古方多云命門火衰，精氣虛冷，固有之矣。然亦有郁火甚而致痿者，經云壯火食氣。”

《景岳全書.陽痿》：“凡驚恐不釋者，亦致陽痿。經曰恐傷腎，即此謂也。故凡遇大驚卒恐，能令人遺失小便，即傷腎之驗。又或于陽旺之時，忽有驚恐，則陽道立痿，亦其驗也。”

《臨證指南醫案，陽痿》：“又有陽明虛則宗筋縱，蓋胃為水谷之海，納食不旺，精氣必虛，況男子外腎，其名為勢，若谷氣不充，欲求其勢之雄壯堅舉，不亦難乎?治惟有通補陽明而已。”

【現代研究】

.男子性功能障礙的中醫治療

江氏等采用以疏肝益腎為法組成的興陽振痿栓治療功能性陽痿30例，取得了良好的療效。興陽振痿栓由柴胡、枳實、蜈蚣、淫羊藿等組成，依法制成栓劑，治療時每晚用栓劑1粒，睡前納肛，連用10天為1個療程，一般連續觀察3個療程。結果興陽振痿栓組近期治愈12例，顯效10例，有效5例，無效3例，總有效率為90％，與同時服用安慰劑的15例作的雙盲對比觀察表明，治療組與安慰劑組的療效有顯著性差異（P<0．01）。認為功能性陽痿雖與情志因素有密切關系，但又與體質因素有關，肝郁腎虛是功能性陽痿的最常見病因［中醫雜志1996；37（2）：98］。

華氏等提出陽痿在臨床上常見命門火衰、腎陰虧虛、精瘀精室、心脾兩虛、肝氣郁結、濕熱下注等六種證型。命門火衰型臨床表現：主癥為陽痿不舉。兼癥有：畏寒肢冷，陰囊陰莖冰涼冷縮或局部冷汗多，腰膝冷痛，頭暈耳鳴，小便清白、頻多，精液清稀冰冷，精子活動力低下，舌淡苔薄潤，脈尺無力，右尺尤甚。治法：補腎壯陽，溫補命門。首選方：贊育丹。腎陰虧虛型主癥為陽痿不舉，或有自發勃起但臨房即軟。兼癥有：性易興奮且易軟疲，五心煩熱，盜汗，腰酸膝軟，足跟疼痛，溲黃便干，頭昏耳鳴，陰部濕汗，精液量少而粘稠，不易液化，前列腺液量少或難以取出，舌紅少苔欠津液，脈細數。治法：滋陰降火，填精益腎。首選方：知柏地黃丸。精瘀精室型臨床表現：主癥為陽痿不舉，或在無適當刺激時陰莖可以勃起，但性交時卻痿而不用。兼癥有：兩側腎區、足跟或足掌部、睪丸、陰莖、兩側少腹部針刺樣疼痛，或睪丸墜脹疼痛，每于睡前或休息后加重，適當的活動后緩解，在無適當刺激情況下緩慢地滲出精液（化驗小便時常可發現精子），會陰部墜脹疼痛，小便不暢，余瀝不盡，頭腦昏悶，思維遲鈍，健忘失眠，注意力不集中，精液稠厚，呈團塊狀，量偏少，不易液化，舌質及龜頭紫暗或有紫斑，脈澀不暢。治法：活血通精，養血益精。首選方：活血通精湯（當歸、雞血藤、淮牛膝、益母草、血竭等）。心脾兩虛型臨床表現：主癥為性欲淡漠，陽痿不舉或舉而不堅，堅而不久即痿軟，且與憂思勞倦密切相關。兼癥：面色萎黃無華，雙目少神，心悸怔忡，勞則氣短，神疲易倦，納呆食少，夜寐不安，甚或失眠，遺精多夢，健忘，注意力不集中，腹脹或便溏，舌淡，苔薄白，脈細弱。治法：益氣補血，健脾養心。首選方：歸脾湯。肝氣郁結型臨床表現：主癥為陽痿不舉或舉而不堅，，胸脅脹悶。兼癥有：精神抑郁，情緒不寧，善太息，性急易怒，胸脅或少腹脹痛，睪丸會陰部脹痛，納呆，噯氣，舌質紅，苔薄白，脈弦。治法：疏肝解郁。首選方：柴胡疏肝散。濕熱下注型臨床表現：主癥為陽痿不舉或舉而不堅。兼癥有：陰囊潮濕或瘙癢，口苦咽干或口舌生瘡，小便短赤或澀痛，大便溏臭，后重不爽，舌質紅，苔黃膩，脈濡數。治法：清利濕熱。首選方：龍膽瀉肝湯［中醫雜志1995；36（7）：394］。

李氏認為近年陽痿患者中器質性疾患所致比例有增高之勢，治療時應分辨清楚。功能性陽痿中以腎虛肝郁型多見，作者用自制興陽沖劑（海狗腎、仙靈脾、巴戟天、山茱萸、柴胡、當歸、白芍、鹿角膠、枸杞子等），治療50例均符合腎虛肝郁陽痿和西醫精神性陽痿診斷標準的患者，結果治愈21例占42％，顯效15例占30％，有效7例占14％（北京中醫藥大學學報1994；（4）：32）。