中醫(yī)兒科/疳證

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中醫(yī)兒科學(xué)

脾胃病證
- 鵝口瘡
- 口瘡
- 泄瀉
- 厭食
- 食積
- 疳證

疳證是由于喂養(yǎng)不當(dāng)，或因多種疾病的影響，導(dǎo)致脾胃受損，氣液耗傷而形成的一種小兒慢性病證。臨床以形體消瘦，面黃發(fā)枯，精神萎靡或煩躁，飲食異常，大便不調(diào)為特征。本病相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)不良。

“疳”有兩種含義：一為“疳者甘也”，謂其病由恣食肥甘厚膩所致；二為“疳者干也”，是指病見氣液干涸，形體干癟消瘦的臨床特征。前者言其病因，后者言其病機(jī)和癥狀。由于本病起病緩慢，病程較長(zhǎng)，遷延難愈，嚴(yán)重影響小兒生長(zhǎng)發(fā)育，甚至導(dǎo)致陰竭陽脫，卒然而亡。故前人視為惡候，列為兒科四大要證之一。

疳之病名，首見于《諸病源候論.虛勞骨蒸候》：“蒸盛過傷，內(nèi)則變?yōu)轲幔橙?a href="/w/%E4%BA%94%E8%84%8F" title="五臟">五臟。”指出疳為內(nèi)傷慢性疾病，病可涉及五臟。嗣后，歷代醫(yī)家多有闡述。《顱囟經(jīng)》列舉了17種不同的疳病。《小兒藥證直訣.脈證治法》：“疳皆脾胃病，亡津液之所作也”。明確指出疳證-的病位、病機(jī)變化主要在脾胃。關(guān)于疳證的命名與分類，歷代醫(yī)家認(rèn)識(shí)不一，《證治準(zhǔn)繩.幼科》集諸家之論，列舉疳證61候；《醫(yī)宗金鑒，.幼科心法要訣》又重新劃分為疳證19候。總的歸納起來，大致有：①按五臟命名：如肝疳、心疳、脾疳、肺疳、腎疳。②按病因命名：如熱疳、冷疳、哺露疳、食疳、蛔疳等。③按病位命名：如外疳、內(nèi)疳、口疳、牙疳、眼疳、鼻疳、腦疳、脊疳等。④按病情分類：如疳氣、疳虛、疳極、干疳等。⑤按病證命名：如疳瀉、疳痢、疳腫脹、疳渴、疳嗽、丁奚疳等。眾說不一，臨床難以掌握運(yùn)用。目前參照古代文獻(xiàn)資料，結(jié)合病程和病情，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，將疳證分為疳氣、疳積、干疳三類。以前由于生活水平低下，本病發(fā)病率較高，可見于各年齡兒童，且無明顯的季節(jié)性。隨著生活水平和醫(yī)學(xué)水平的提高，本病發(fā)病率逐漸降低，病情也逐漸減輕。目前，本病多見于5歲以下兒童，且以疳氣為主，干疳少見。

［病因病機(jī)］

本病病因主要為喂養(yǎng)不當(dāng)，疾病影響，以及先天稟賦不足。

喂養(yǎng)不當(dāng)乳食不節(jié)，喂養(yǎng)不當(dāng)，是疳證最常見的病因，由于小兒乳食不知自節(jié)，“脾常不足”，常由乳食太過或不及所傷。太過是指乳食失節(jié)，饑飽無度，過食肥甘厚膩之品，生冷不潔之物，以致食積內(nèi)停，積久成疳，正所謂：“積為疳之母，無積不成疳”。不及是指乳食喂養(yǎng)不足，如小兒生后缺乳，過早斷乳，未及時(shí)添加輔食，以及因食物數(shù)量、質(zhì)量不足，或偏食、挑食，使?fàn)I養(yǎng)精微攝取不足，氣血生化乏源，不足以濡養(yǎng)臟腑肌膚，日久成疳。

疾病影響多因小兒長(zhǎng)期患病，反復(fù)感染，或經(jīng)常嘔吐，慢性腹瀉，或時(shí)行熱病，病后失調(diào)，津液受傷，均導(dǎo)致脾胃虛弱，化生不足，氣血俱虛，陰液消耗，久則致成疳證。

稟賦不足父母精血不足，或孕婦患病遺害胎兒，或孕期用藥損傷胎兒，以致早產(chǎn)、難產(chǎn)、出生低體重等。先天稟賦不足，脾胃功能薄弱，運(yùn)化不健，水谷精微攝取不足，形成疳證。

疳證的病因雖有不同，但病變部位總在脾胃，其主要的病機(jī)變化是脾胃虛損，津液消亡。病機(jī)屬性以虛為本。脾胃同居中焦，陰臟陽腑，相互絡(luò)屬，共同完成飲食物的消化、吸收、利用。胃主受納腐熟，脾主運(yùn)化輸布，使水谷之精微化生氣血，濡養(yǎng)全身。脾胃不健，生化乏源，氣血不足，故臨床可出現(xiàn)面黃肌瘦，毛發(fā)枯黃，飲食異常，大便不調(diào)等疳證之象。脾胃病變有輕有重，初起病情尚輕，僅表現(xiàn)脾胃不和，運(yùn)化失健的證候，稱為疳氣，正如《證治準(zhǔn)繩.幼科》所言：“發(fā)作之初，名曰疳氣”。若病情進(jìn)一步發(fā)展，1脾失健運(yùn)，積滯內(nèi)停，壅滯氣機(jī)，即為疳積。久則脾胃虛損，津液消亡，氣血俱衰，導(dǎo)致干疳。

疳證日久，氣血虛衰，全身失養(yǎng)，必累及其他臟腑受病，而出現(xiàn)兼證。如脾病及肝，肝開竅于目，肝血不足，肝之精氣不能上榮于目，可見兩目羞明，眼珠混濁，白翳遮睛之“眼疳”；脾病及心，心開竅于舌，心火內(nèi)熾，循經(jīng)上炎，則見口舌糜爛或生瘡之“口疳”；脾病及肺，土不生金，肺氣受損，則易反復(fù)外感，或出現(xiàn)咳嗽、潮熱等“肺疳”；脾病及腎，腎主骨，腎精不足，骨失所養(yǎng)，久則骨骼畸形，出現(xiàn)“雞胸”、“龜背”、肋緣外翻等“骨疳”；脾病日久，中陽失展，氣不化水，水濕泛溢肌膚，出現(xiàn)全身浮腫之“疳腫脹”等。脾虛氣不攝血，血溢脈外，可見皮膚紫斑出血；甚則脾虛衰敗，陰陽離絕而卒然死亡。

［臨床診斷］

一、診斷要點(diǎn)

1．飲食異常，大便干稀不調(diào)，或肚腹膨脹等明顯脾胃功能失調(diào)者。

2．形體消瘦，體重低于正常值15％-40％，面色不華，毛發(fā)稀疏枯黃。嚴(yán)重者形體干枯羸瘦，體重可低于正常值40％以上。

3．兼有精神不振，或好發(fā)脾氣，煩躁易怒，或喜揉眉擦眼，或吮指磨牙等癥。

4．有喂養(yǎng)不當(dāng)或病后失調(diào)，及長(zhǎng)期消瘦病史。

5．貧血者，血紅蛋白及紅細(xì)胞數(shù)都減少。出現(xiàn)肢體水腫，屬于營(yíng)養(yǎng)性水腫者，血清總蛋白量大多在45s／L以下，血清白蛋白常在20s／L以下。

二、鑒別診斷

1．厭食以長(zhǎng)時(shí)期的食欲不振，厭惡進(jìn)食為特征，無明顯消瘦，精神狀態(tài)尚好，病在脾胃，不涉及它臟，一般預(yù)后良好。

2．食積以不思乳食，腹脹噯腐，大便酸臭或便秘為特征，雖可見形體消瘦，但沒有疳證明顯，一般病在脾胃，不影響它臟。二者有密切的聯(lián)系，食積日久可致疳證，正如《證治準(zhǔn)繩.幼科》所言：“積是疳之母，所以有積不治乃成疳候”。但疳證并非皆由食積轉(zhuǎn)化而成。疳夾有積滯者，稱為疳積，。

［辨證論治］

一、辨證要點(diǎn)

1．辨病因疳證的病因有飲食喂養(yǎng)不當(dāng)，多種疾病影響及先天稟賦不足等，臨床上多種原因互相摻雜，應(yīng)首先辨別其主要病因，掌握重點(diǎn)，以利指導(dǎo)治療。

2．辨輕重虛實(shí)疳證之初期，癥見面黃發(fā)稀，易發(fā)脾氣，多見厭食，形體消瘦，癥情尚淺，虛象較輕；疳證發(fā)展，出現(xiàn)形體明顯消瘦，并有肚腹膨脹，煩躁激動(dòng)，嗜食異物等，癥情較重，為本虛標(biāo)實(shí)；若極度消瘦，皮膚干癟，大肉已脫，甚至突然虛脫，為疳證后期，癥情嚴(yán)重，虛極之證。

3．辨兼證疳證的兼證主要發(fā)生在于疳階段，臨床出現(xiàn)眼疳、口疳、疳腫脹等。皮膚出現(xiàn)紫癜為疳證惡候，提示氣血皆干，絡(luò)脈不固。疳證后期干疳階段，若出現(xiàn)神萎面黃，杳不思納，是陰竭陽脫的危候，將有陰陽離絕之變，須特別引起重視。

二、治療原則

疳證的治療原則總以顧護(hù)脾胃為本。如飲食尚可，則胃氣尚存，預(yù)后較好；如杳不思納，則脾胃氣竭，預(yù)后不良。正所謂：“有胃氣則生，無胃氣則死”。臨床根據(jù)疳證的不同階段，采取不同的治法，疳氣以和為主，疳積以消為主或消補(bǔ)兼施，干疳以補(bǔ)為主。出現(xiàn)兼證應(yīng)當(dāng)隨證治之。

三、分證論治

（一）主證

1．疳氣

證候：形體略較消瘦，面色萎黃少華，毛發(fā)稀疏，食欲不振，或能食善饑，大便于稀不調(diào)，精神欠佳，易發(fā)脾氣，舌淡紅，苔薄微膩，脈細(xì)。

分析：脾胃失健，水谷精微化生氣血不足，形體失于充養(yǎng)，故見形瘦，面色少華，毛發(fā)稀疏，精神欠振。脾胃失和，則飲食不香，甚則厭食；清氣不升則便溏，濁氣不降則便秘，故大便時(shí)干時(shí)稀。若胃火偏亢則能食善饑；脾虛肝旺則易發(fā)脾氣。

治法：和脾健運(yùn)。

方藥：資生健脾丸加減。常用藥：黨參、白術(shù)、山藥益氣健脾，茯苓、薏苡仁、澤瀉健脾滲濕，藿香、白蔻仁醒脾開胃，山楂、神曲、麥芽消食助運(yùn)。腹脹噯氣，厭食，苔厚膩者，去黨參、白術(shù)、山藥，加蒼術(shù)、陳皮、雞內(nèi)金運(yùn)脾燥濕，理氣寬中，消食助運(yùn)。大便溏加少量炮姜溫運(yùn)脾陽；大便干加決明子、萊菔子潤(rùn)腸通便；能食善饑，易發(fā)脾氣，加胡黃連、決明子清火除煩。

2．疳積

證候：形體明顯消瘦，面色萎黃無華，肚腹膨脹，甚則青筋暴露，毛發(fā)稀疏如穗，精神不振或易煩躁激動(dòng)，睡眠不寧，或伴揉眉挖鼻，咬指磨牙，動(dòng)作異常，食欲不振或多食多便，舌淡，苔薄膩，脈沉細(xì)。

分析：本證多由疳氣發(fā)展而來，積滯內(nèi)停，壅滯氣機(jī)，阻滯腸胃，或夾有蟲積，導(dǎo)致脾胃為病，屬于虛實(shí)夾雜的證候，其本為虛，其標(biāo)為實(shí)，形瘦面黃為虛，腹大膨脹為實(shí)。疳之有積無積，在于腹之滿與不滿，腹?jié)M者多有積滯。蟲積者腹中可捫及索條狀痞塊，推之可散；食積者脘腹脹滿，叩之音實(shí)；氣積者大腹脹滿，叩之如鼓；血積者右肋下痞塊質(zhì)硬，腹脹青筋顯露。病久脾虛，氣血生化乏源，故形瘦面色無華，發(fā)稀結(jié)穗。胃有虛火，脾虛失運(yùn)，即胃強(qiáng)脾弱，則多食多便，飲食不為所養(yǎng)而消瘦。心肝之火內(nèi)擾，則睡眠不寧，脾氣急躁易怒。

治法：消積理脾。

方藥：消疳理脾湯加減。常用藥：三棱、莪術(shù)化瘀破積，蕪荑、檳榔、使君子殺蟲消積，青皮、陳皮理氣燥濕和中，黃連、胡黃連、燈心清火除煩，麥芽、神曲消食導(dǎo)滯助運(yùn)，甘草調(diào)和諸藥。若無蟲積，去蕪荑、使君子；食積為主，加蒼術(shù)、雞內(nèi)金運(yùn)脾消積；腹脹疼痛加枳實(shí)、木香行氣止痛；脾虛多、食積少，加黨參、白術(shù)、山藥健脾益氣，或用肥兒丸加減；性情急躁易怒，動(dòng)作異常，加決明子、鉤藤、白芍清火柔肝；飧泄清谷加炮姜、肉果溫運(yùn)脾陽；舌紅，苔剝，口干者，去黃連，加石斛、沙參、麥冬養(yǎng)陰生津。

3．干疳

證候：極度消瘦，呈老人貌，皮膚干癟起皺，皮包骨頭，精神萎靡，啼哭無力且無淚，毛發(fā)干枯，腹凹如舟，杳不思納，大便稀溏或便秘，時(shí)有低熱，口唇干燥，舌淡或光紅少津，脈沉細(xì)弱。

分析：本證為疳之重候，出現(xiàn)于疳之后期，皆由脾胃衰敗，津液消亡，氣血俱虛所致。，脾虛氣衰，故精神萎靡，啼哭無力；胃氣衰敗，則杳不思納；脾虛不運(yùn)，則大便稀溏；陰液耗竭，上則口唇干燥、啼哭無淚、舌光紅少津，下則腸失濡潤(rùn)而便秘；陰虧生內(nèi)熱，則時(shí)有低熱。

治法：補(bǔ)益氣血。

方藥：八珍湯加減。常用藥：黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草補(bǔ)氣健脾，當(dāng)歸、熟地、白芍滋陰養(yǎng)血，川芎行氣活血以冀氣血游布全身。面舌淡，脾陽虛者，去熟地、白芍，加炮姜、附子溫陽助運(yùn)；舌干紅，無苔，加烏梅、石斛、麥冬酸甘化陰；杳不思納加陳皮、砂仁、焦山楂鼓舞胃氣，醒脾助運(yùn)；時(shí)有低熱，汗出不溫者，合桂枝龍骨牡蠣湯加減治療。

（二）兼證

出現(xiàn)于疳積重證和干疳階段，常見的有以下幾種：

1．眼疳

證候：兩目干澀，畏光羞明，時(shí)常眨眼，眼角赤爛，目睛失澤，甚則黑睛混濁，白睛生翳，夜晚視物不清等。

分析：脾病及肝，肝之陰血不足，不能上榮于目，故兩目干澀，畏光羞明，目睛失澤，黑睛混濁，白睛生翳，夜晚視物不清；肝陰不足，肝火上炎，故眼角赤爛；土虛木旺，則時(shí)常眨眼。

治法：養(yǎng)血柔肝，滋陰明目。

方藥：石斛夜光丸加減。常用藥：石斛、天冬、麥冬、生地、枸杞子滋補(bǔ)肝腎，青葙子、菊花、黃連清熱瀉火明目，牛膝引火下行，茯苓益氣健脾，川芎、枳殼行氣活血。夜盲加服羊肝丸。

2．口疳

，證候：口舌生瘡，口腔糜爛，穢臭難聞，面赤唇紅，煩躁哭鬧，小便黃赤，或發(fā)熱，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。

分析：口為脾之竅，舌為心之苗，疳證日久，脾病及心，心火上炎，熏蒸口舌，故口舌糜爛生瘡，發(fā)為口疳。心火上炎，則面赤唇紅，煩躁哭鬧；心熱移于小腸，則小便黃赤。

治法：清心瀉火。

方藥：瀉心導(dǎo)赤湯加減。常用藥：黃連、燈心草、朱茯苓、甘草梢清熱解毒瀉心火，木通清心利尿，淡竹葉、連翹清心除煩，生地、玄參、麥冬滋陰涼血生津。外用冰硼散或珠黃散搽口腔患處。

3．疳腫脹

證候：足踝、目胞浮腫，甚則四肢浮腫，按之凹陷難起，小便短少，面色無華，全身乏力，舌質(zhì)淡嫩，苔薄白。

分析：疳證日久，脾氣虛弱，中陽不振，水濕不運(yùn)，泛溢肌膚，而致足踝、目胞、四肢浮腫，按之凹陷難起，小便短少；面色無華、全身乏力，舌淡嫩，苔薄白，均為脾虛氣弱之象。

治法：健脾溫陽利水。

方藥：防己黃芪湯合五苓散加減。常用藥：黃芪、白術(shù)、甘草補(bǔ)氣健脾，桂枝溫陽通經(jīng)，茯苓、豬苓、澤瀉、防己健脾滲濕利水，生姜、大棗和中安胃，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。四肢不溫，腰以下腫甚，偏于腎陽虛者，加附子、干姜溫腎陽以利水，或用真武湯加減治療。

［其他療法］

一、中成藥劑

1．健脾肥兒片每服4-6片，1日3次。用于疳積脾虛夾蟲積者。

2．十全大補(bǔ)丸每服2-4g，1日3次。用于干疳氣血兩虛者。

二、單方驗(yàn)方

1．消疳丸三棱、莪術(shù)、炒五谷蟲、胡黃連、炒雞內(nèi)金各30凹g，甘草2000g。上藥共研細(xì)末，過120目篩，水泛為丸。1歲以內(nèi)每次g，1—2歲g，3歲以上5g，均每日3次，空腹服。用于疳積證。

2．雞肝1具（或豬肝30g），蒼術(shù)6g，煮熟，食肝喝湯。每日1次，連服2周。用于眼疳。

三、推拿療法

推三關(guān)，退六腑，推脾土，.推板門，運(yùn)土入水，揉陰陵泉，揉足三里，分腹陰陽，摩‘腹，推脊，捏脊。每次-20分鐘，每日1次。用于疳氣。

［預(yù)防護(hù)理1

一、預(yù)防

1．合理喂養(yǎng)嬰兒應(yīng)盡可能用母乳喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食；糾正不良飲食習(xí)慣，注意營(yíng)養(yǎng)平衡及飲食衛(wèi)生。

2．防止疾病影響積極防治脾胃疾病和寄生蟲病，及時(shí)矯治先天性畸形如兔唇、腭裂，做好病后調(diào)養(yǎng)和護(hù)理。

二、護(hù)理

1．定期測(cè)量患兒身高和體重，觀察病情變化。

2．對(duì)重癥疳證患兒要注意觀察面色、精神、飲食、二便、哭聲等情況，防止發(fā)生突變。

3．做好重癥患兒的皮膚、口腔、眼部護(hù)理，防止發(fā)生褥瘡、口疳、眼疳。

4．根據(jù)病情需要配制相應(yīng)食譜，如疳腫脹患兒，可吃烏魚湯，以利疾病早日康復(fù)。

［文獻(xiàn)摘要］

《顱囟經(jīng).病證》：“小兒，一、眼青揉癢是肝疳，二、齒焦是骨疳，三、肉白鼻中干是肺疳，四、皮干肉裂是筋疳，五、發(fā)焦黃是血疳，六、舌上生瘡是心疳，七、愛吃泥土是脾疳。”

《小兒藥證直訣.脈證治法》：“疳皆脾胃病，亡津液之所作也。因大病或吐瀉后，以藥吐下，致脾胃虛弱亡津液。”

《活幼心書.疳證》：“大抵疳之為病，皆因過餐飲食，于脾家一臟，有積不治，傳之余臟，而成五疳之候。若脾家病去，則余臟皆安，茍失其治，日久必有傳變。”

《證治準(zhǔn)繩.幼科》：“大抵疳之受病，皆虛使然。熱者虛中之熱，冷者虛中之冷，治熱不可妄表過涼，治冷不可峻溫驟補(bǔ)。……取積之法，又當(dāng)權(quán)衡積者疳之母，由積而虛極謂之疳，諸有積者無不肚熱腳冷，須酌量虛實(shí)而取之。若積而虛甚，則先與扶胃，胃氣內(nèi)充，然后為之微利；若積勝乎虛，則先與利導(dǎo)，才得一泄，急以和胃之劑為之扶虛。”

［現(xiàn)代研究］

汪受傳，郁曉維，鄂惠，等。壯兒飲口服液治療小兒營(yíng)養(yǎng)不良88例．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志1997；10（5）：275

治療小兒營(yíng)養(yǎng)不良88例，其中疳氣80例，疳積7例，干疳1例。中藥治療組用壯兒飲口服液（由蒼術(shù)、焦山楂、黃芪、黨參、決明子、胡黃連等組成），治愈35例，好轉(zhuǎn)44例，無效9例，總有效率89．77％。對(duì)照組用健脾糖漿，52例中，治愈7例，好轉(zhuǎn)26例，無效19例，總有效率63．46％，二者比較有非常顯著差異（P<0．001）。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：壯兒飲對(duì)實(shí)驗(yàn)大鼠在不增加胃液和胃酸排出的情況下，有顯著提高胃蛋白酶活性的作用，有提高血清胃泌素水平的作用。表明該藥有促進(jìn)機(jī)體對(duì)飲食營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用，調(diào)整患兒低下的消化道功能的作用。