中醫(yī)兒科/小兒生長發(fā)育
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小兒從成胎、初生到青春期，一直處于不斷生長發(fā)育的過程中。小兒生長發(fā)育主要受先天因素和后天因素兩方面的影響。先天因素與種族、父母、胎兒期狀況等有關(guān)；后天因素與社會條件、氣候、地理、營養(yǎng)、作息、鍛煉、疾病、藥物等有關(guān)。小兒生長發(fā)育，是形與神的同步增長。掌握小兒生長發(fā)育規(guī)律，對于指導(dǎo)兒童保健，以及某些疾病的診治，具有重要意義。
生命的開始，起于受精懷孕。關(guān)于胎兒成長發(fā)育，《淮南子.精神訓(xùn)》說：丫一月而膏，二月而膚，三月而胎，四月而肌，五月而筋，六月而骨，七月而成，八月而動，九月而躁，卜月而生，形體以成，五臟乃形。”其中“三月而胎”指3個月胚胎完成，胎兒形成；“七月而成，，指7個月器官組織完成，此后出生的胎兒可以存活；10個月為足月，受氣已足，俟時而生。
出生后小兒的發(fā)育主要包括體格生長和智能發(fā)育兩方面，中醫(yī)學(xué)變蒸學(xué)說是古代醫(yī)家總結(jié)嬰幼兒生長發(fā)育規(guī)律的一種學(xué)說。
一、體格生長
關(guān)于小兒體格生長，現(xiàn)代通過大規(guī)模實際測量和統(tǒng)計，得出了各項生理常數(shù)，可用來衡量兒童生長發(fā)育水平，并為某些疾病診斷和臨床治療用藥提供依據(jù)。
（一）體重
體重是小兒機體量的總和。測量體重，應(yīng)在空腹、排空大小便、僅穿單衣的狀況下進行。
新生兒體重約為3kg。出生后前半年平均每月增氏約0.7kg，后半年平均每月增長約0.5kg。1周歲以后，平均每年增加約2kg。臨床可用以下公式推算小兒體重：
1-6個月體重（kg）=3+0.7X月齡
7-12個月體重（kg）=7+0.5X（月齡—6）
1歲以上體重（kg）=8+2X年齡
體重測定可以反映小兒體格發(fā)育和衡量小兒營養(yǎng)狀況，并作為臨床用藥量的主要依據(jù)。
體重增長過快常見于肥胖癥、巨人癥，體重低于均值85％以下者為營養(yǎng)不良。
（二）身長
身長是指從頭頂至足底的垂直長度。一般3歲以下小兒量臥位時身長，3歲以上小兒測量身高。測量身高時，應(yīng)脫去鞋襪，摘帽，取立正姿勢，枕、背、臀、足跟均緊貼測量尺。
新生兒身長約為50em。1周歲內(nèi)以逐月減慢的速度共增加約25cm，一般前6個月每月增長約2.5em，后6個月每月增長約1.5cm。第2年全年增長約10cm。2周歲后至青春期前，每年增長約7cm。臨床可用以下公式推算小兒身長：
1-6個月身長（em）=50+2．5X月齡
7—12個月身長（em）=65+1．5X（月齡—6）
2周歲以上身長（cm）=85+7X（年齡—2）
身長主要反映機體骨骼發(fā)育狀況。身長在均值減2個標(biāo)準(zhǔn)差以下者，應(yīng)考慮侏儒癥、克汀病，營養(yǎng)不良等。
此外，還有上部量和下部量的測定。從頭頂至恥骨聯(lián)合上緣的長度為上部量，從恥竹聯(lián)合上緣至足底的長度為下部量。上部量與脊柱增長關(guān)系密切，下部量與下肢長骨的生長關(guān)系密切。12歲前上部量大于下部量，12歲以后下部量大于上部量。
（三）頭圍
頭圍的大小與腦的發(fā)育有關(guān)。測量頭圍時用軟尺，醫(yī)生用左手拇指將軟尺零點固定于頭部右側(cè)齊眉弓上緣處，軟尺從頭部右側(cè)繞過枕骨粗隆最高處而回至零點，讀取測量值。測量時小兒應(yīng)脫帽，長發(fā)者應(yīng)將頭發(fā)在軟尺經(jīng)過處上下分開，軟尺緊貼皮膚，左右對稱，松緊適中。
新生兒頭圍約為34em，出生后6個月增長約9em，7-12月增長約2cm，1周歲時45cm，第2年增長約2em，5歲時增長至50Cm，15歲時接近成人，為54-58cm。
（四）囟門
囟門有前囟、后囟之分。前囟是額骨和頂骨之間的菱形間隙，后囟是頂骨和枕骨之間的三角形間隙。其測量方法為測對邊中點連線距離。
后囟約25％兒童在初生時已閉合，其余也應(yīng)在生后2-4個月內(nèi)閉合。前囟應(yīng)在生后12-18個月內(nèi)閉合。
囟門反映小兒顱骨間隙閉合情況，對某些疾病診斷有一定意義。囟門早閉并頭圍明顯小于正常者，為頭小畸形；囟門遲閉及頭圍大于正常者，為腦積水、佝僂病等。囟門凹陷多見于陰傷液竭之失水；囟門凸出多見于熱熾氣營之腦炎、腦膜炎等。
（五）胸圍
胸圍的大小與肺和胸廓的發(fā)育有關(guān)。測量胸圍時，3歲以下小兒可取立位或臥位，3歲以L．‘取立位。被測者處于安靜狀態(tài)，兩手自然下垂或平放（臥位時），兩眼平視，測量者立于被測者右側(cè)或前方，用軟尺由乳頭向背后繞肩胛角下緣1周，取呼氣和吸氣時的平均值。
測量時軟尺應(yīng)松緊適中，前后左右對稱。
新生兒胸圍約32em。l歲時約44em，接近頭圍，2歲后胸圍漸大于頭圍。一般營養(yǎng)不良小兒由于胸部肌肉、脂肪發(fā)育差，胸圍超過頭圍的時間較晚；反之，營養(yǎng)狀況良好的小兒，胸圍超過頭圍的時間則提前。
（六）牙齒
新生兒一般無牙。通常出生后5-10個月開始出乳牙。出牙順序是先下頜后上頜，自前向后依次萌出，唯尖牙例外。乳牙20個約于2-2。5歲出齊。出牙時間推遲或出牙順序混亂，常見于佝僂病、呆小病、營養(yǎng)不良等。6歲后開始乳牙脫落，換出恒牙，直至12歲左右長出第二磨牙。嬰幼兒乳牙個數(shù)可用以下公式推算：
乳牙數(shù)=月齡—4（或6）
小兒由于新陳代謝旺盛，年齡越小，呼吸、脈搏越快，而血壓則隨著年齡的增加而上升。小兒呼吸、脈搏、血壓易受發(fā)熱、運動、哭鬧等影響，測量應(yīng)在安靜狀態(tài)下進行。
小兒呼吸頻率：新生兒乎均40—45次／分，1歲以內(nèi)30-40次／件，1-3歲—30次／分，4-7歲—25次／分，8-14歲接近于成人，18-20次／分。
小兒脈率：新生兒乎均約120—140次／分，l歲以內(nèi)110—130次／件，1-3歲—120次／分，4-7歲-100次／分，8-14歲接近于成人，70-90次／分。
小兒血壓：4歲以內(nèi)小兒的血壓約為11．5／8．0kPa。4歲以后收縮壓約為（10．5+0．27X周歲數(shù)）kPa，舒張壓約為收縮壓的2／3。
二、智能發(fā)育
智能發(fā)育是指神經(jīng)心理發(fā)育。神經(jīng)心理發(fā)育在嬰幼兒時期大量地反映于日常的行為之中，故有時也稱為行為發(fā)育。了解小兒智能發(fā)育規(guī)律，可以適時開發(fā)智力、及早發(fā)現(xiàn)異常，有利于做好兒童保健和治療。
（一）感知發(fā)育
視感知的發(fā)育：新生兒短暫地注視和反射地跟隨近距離內(nèi)緩慢移動的物體；3個月頭眼協(xié)調(diào)好；6個月能轉(zhuǎn)動身體協(xié)調(diào)視覺；9個月較長時間地看3-3．5m內(nèi)的人物活動；1歲半能注視懸掛在3m處的小玩具；2歲能區(qū)別垂直線與橫線，目光跟蹤落地的物體；4歲時視力20／40（srleHerl表）。
聽感知的發(fā)育：新生兒出生數(shù)天后就能聽到50-90分貝的聲響；3個月轉(zhuǎn)頭向聲源；4個月聽到悅耳聲音時微笑；5個月對母親語聲有反應(yīng)；8個月能區(qū)別語聲的意義；9個月能尋找來自不同高度的聲源；1歲聽懂自己的名字；2歲聽懂簡單的吩咐；4歲聽覺發(fā)育已完善。
（二）運動發(fā)育
小兒運動發(fā)育有賴于視感知的參與，與神經(jīng)、肌肉的發(fā)育有密切的聯(lián)系。小兒粗細(xì)運動發(fā)育的進程：2個月扶坐或側(cè)臥時能勉強抬頭；4個月扶著兩手或髖骨時能坐，能握持玩具；7個月能獨坐片刻，能將玩具從一手換至另一手；8個月扶欄能站立片刻，會爬，會拍手；10-11個月扶欄獨腳站，攙扶或扶推車可走幾步，能拇、食指對捏取物；12個月能獨走，彎腰拾東西；18個月走得較穩(wěn)，能倒退幾步，能有目標(biāo)地扔皮球；2歲能雙足跳，能用杯子飲水，用勺子吃飯；3歲能跑，并能一腳跳過低的障礙，會騎小三輪車，會洗手；4歲能奔跑，會爬梯子，基本會穿衣；5歲能單腳跳，會系鞋帶。
（三）語言發(fā)育
語言是表達思想、意識的一種方式。小兒語言發(fā)育除了與腦發(fā)育關(guān)系密切外，還需要有正常的發(fā)音器官，并與后天教養(yǎng)有關(guān)。小兒語言發(fā)育的進程：1個月能哭；2個月會笑，始發(fā)喉音；3個月能咿呀發(fā)音；4個月能發(fā)出笑聲；7個月能發(fā)出“媽媽”、“爸爸”等復(fù)音，但無叫喊親人之意；10個月“媽媽”、“爸爸”成為呼喚親人之意，.能開始用單詞；12個月能叫出簡單的物品名，如“燈”，能以“汪汪”、“咪咪”等代表狗、貓，能指出鼻子、耳朵；15個月能說出幾個詞及自己的名字；18個月能指出身體各部分；2歲能用2-3個字組成的名詞表達意思；3歲能說兒歌，能數(shù)幾個數(shù)字；4歲能認(rèn)識3種以上顏色；5歲能唱歌，并能認(rèn)識簡單的漢字；6-7歲能講故事，學(xué)習(xí)寫字，準(zhǔn)備上學(xué)。
（四）性格發(fā)育
性格是意愿、毅力、是非判斷、對周圍人物與事物適應(yīng)能力的情緒反應(yīng)等特征的總稱。
性格發(fā)育在嬰幼兒期常稱為個人—社會性行為發(fā)育。性格發(fā)育主要包括情緒反應(yīng)、相依感情、游戲、違拗性等。
新生兒就已表現(xiàn)出不同的氣質(zhì)，在活動度、敏感、適應(yīng)性、哺乳、睡眠等規(guī)律性方面表現(xiàn)出個人特點。嬰兒的活動及面部表情很早就受外界刺激的影響，對于哺乳、摟抱、搖晃等具有愉快反應(yīng)，不愉快則常表現(xiàn)為啼哭。隨著月齡增長，不愉快逐漸減少。6個月以后已較能忍耐饑餓，9個月后能較久地離開母親。真正的脾氣發(fā)作見于3-4歲的幼兒。
嬰兒與親人相依感情的建立是社會性心理發(fā)育的最早表現(xiàn)。親人在日常生活中對嬰兒生理需要作出及時、適當(dāng)?shù)臐M足可以促使相依感情的牢固建立。嬰兒在5-6個月時有畏陌生.表現(xiàn)及8-9個月拒讓生人抱，10-18個月表現(xiàn)最為明顯地與母親分離時的焦慮情緒都與相依感情有關(guān)。
小兒性格在游戲中可以得到表現(xiàn)和發(fā)展。5-6個月時開始知道與別人玩“躲貓貓”；9-10個月可玩拍手游戲；l歲小兒多獨玩；2-3歲各玩各的玩具；3歲以后多兩人對玩；4歲以后開始找伙伴玩；3-4歲時開始參加競賽性游戲；5-6歲時能自由地參加3人以上競賽性游戲；學(xué)齡兒童中可出現(xiàn)以強凌弱的帶頭人和以理服人的帶頭人。
嬰兒1歲前的生理需要完全依賴成人予以滿足；1．5-2歲小兒已有一定程度的自立感，故2歲左右小兒常表現(xiàn)出明顯的違拗性；3歲后又可出現(xiàn)喜愛糾纏親人；4歲后依賴情緒逐漸減弱。正確認(rèn)識小兒發(fā)育過程中的違拗性，對于小兒性格發(fā)育具有重要意義。
三、變蒸學(xué)說
變蒸學(xué)說是我國古代醫(yī)家用來解釋小兒生長發(fā)育規(guī)律，闡述嬰幼兒生長發(fā)育期間生理現(xiàn)象的一種學(xué)說。變者，變其情智，發(fā)其聰明；蒸者，蒸其血脈，長其百骸。小兒生長發(fā)育旺盛，其形體、神智都在不斷地變異，蒸蒸日卜，枚稱變蒸。
變蒸之名，始見于西晉王叔和《脈經(jīng)》。《諸病源候論》等醫(yī)籍關(guān)于變蒸的記載認(rèn)為：小兒自初生起，32日變，64日變且蒸，10變5蒸，歷320日，小蒸完畢；小蒸以后是大蒸，大蒸共3次，第1、2次各64日，第3次為128日。合計576日，變蒸完畢。小兒變蒸時，機體臟腑功能逐步健全完善，也就反映為表現(xiàn)于外的形、神同步協(xié)調(diào)發(fā)展。
變蒸學(xué)說總結(jié)出嬰幼兒生長發(fā)育具有這樣一些規(guī)律：小兒生長發(fā)育是一個連續(xù)不斷的變化過程，伹每經(jīng)過一定周期，則顯示出特殊的變化發(fā)展；在小兒的周期性生長發(fā)育顯著變化中是形、神相應(yīng)發(fā)育、同步發(fā)展的；變蒸周期在320日內(nèi)為32日，以后延長為64日、128日，說明嬰幼兒生長發(fā)育經(jīng)歷著一個逐步減慢的過程；576日后不再有明顯的變蒸周期。
變蒸學(xué)說揭示的嬰幼兒生長發(fā)育規(guī)律是符合實際的，給我們留下了寶貴的歷史資料。今天我們認(rèn)識變蒸學(xué)說，要摒棄某些古籍中關(guān)于變蒸時有體熱、汗出等癥狀的說法，取其精華，仿其思路，應(yīng)用現(xiàn)代方法，進一步總結(jié)出現(xiàn)代我國兒童的生長發(fā)育規(guī)律，為當(dāng)代兒童保健服務(wù)。
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