高滲性非酮癥高血糖昏迷
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高滲性非酮癥高血糖昏迷是一種較少見的、嚴重的急性糖尿病并發(fā)癥，其主要臨床
特征為嚴重的高血糖、脫水、血漿滲透壓升高而無明顯的酮癥酸中毒。患者常有意識障礙或昏迷。本病病死率高，應予以足夠的警惕、及時的診斷和有效的治療。
目錄 |
病因
（一）應激:如感染（特別是呼吸道及泌尿道感染）、外傷、手術、腦血管意外、心肌梗死、急性胰腺炎、胃腸道出血、中暑或低溫等。
（二）攝水不足:是誘發(fā)的重要因素。
（四）高糖的攝入。
（五）藥物:包括各種糖類皮質激素、利尿劑、苯妥英鈉、冬眠靈、心得安、甲氰咪胍、免疫抑制劑、硫唑嘌呤和甘油等。
癥狀
1.病史:患者多為老年，半數(shù)患者已知有糖尿病，30％患者有心臟疾病，90％患者有腎臟病變。
2.前驅癥狀:患者在發(fā)病前數(shù)天至數(shù)周，常有糖尿病逐漸加重的臨床表現(xiàn)，如煩渴、多飲、多尿、乏力、頭暈、食欲下降和嘔吐等。
3.脫水:脫水嚴重、周圍循環(huán)衰竭常見。表現(xiàn)為皮膚干燥和彈性減退、眼球凹陷、舌干、脈搏快而弱，臥位時頸靜脈充盈不好，立位時血壓下降。嚴重者出現(xiàn)休克，但因脫水嚴重，體檢時可無冷汗。有些病人雖有嚴重脫水，但因血漿的高滲促使細胞內液外出，補充了血容量，可能掩蓋了失水的嚴重程度，而使血壓仍保持正常。
4.精神神經(jīng)表現(xiàn):患者常有顯著的精神神經(jīng)癥狀和體征。
5.原有疾病與誘發(fā)疾病的表現(xiàn)。
檢查
2.血酮與尿酮。
3.電解質。
6.血漿滲透壓:顯著升高，是HONK的重要特征及診斷依據(jù)。
治療
一般處理
1．詢問病史、進行體檢，注意血壓、體溫及神志情況
2．放置胃管，如有嘔吐、腹脹、腸鳴音消失或大便潛血陽性時抽取胃內容物。
3．有感染的征兆時給予抗生素。
二、
胰島素治療
補充電解質
（一）補液 積極的補液在HONK的治療中至關重要，往往對患者的預后起著決定性的影響。有人認為，有的患者可單用補充液體及電解質的方法得到滿意的療效，而在未充分補液即大量使用胰島素時，則可因血漿滲透壓急劇下降，液體返回細胞而導致休克的加重。
HONK患者失水多比DKA嚴重，失水量多在發(fā)病前體液的1/4或體重的1/8以上。考慮到在治療過程中將有大量液體自腎臟、呼吸道及皮膚丟失，在HONK治療過程中，補液總量可多達6～10L，略高于估計的失液總量。為了及時糾正低血容量休克，補液總量的1/3應于入院后4h內輸入，其余的2/3則應在入院后24h輸入。在靜脈輸液的同時，應盡可能通過口服或胃管進行胃腸道補水，此法有效而且簡單和安全，可減少靜脈補液量，從而減輕大量靜脈輸液引起的副作用。在輸液中，應注意觀察患者的尿量、頸靜脈充盈度并進行肺部聽診，必要時測量中心靜脈壓和紅細胞比積，用以指導補液。
對于靜脈輸液的種類，各醫(yī)療單位的主張不盡相同。一般主張，在治療開始，化驗結果尚未回報時，在血壓低而且血Na+≤150mmol/L時，以及在治療過程中血漿滲透壓降至330mmol/L以下時，均應使用等滲鹽液（308mmol/L）；在無明顯的低血壓而血Na+＞150mmol/L時，應使用半滲溶液，如0.45％NaCl溶液（154mmol/L）或2.5％葡萄糖溶液（139mmol/L）；如患者血壓低，收縮壓＜10.7kPa（80mmHg）時，可使用全血、血漿或10％右旋糖酐生理鹽水500～1000ml予以糾正，如同時又有高血Na+（Na+≥150mmol/L）時，則可同時使用全血（或血漿）及半滲溶液，有人甚至主張全血（或血漿）與5％葡萄糖溶液聯(lián)合使用；在治療過程中，當血糖下降至14mmol/L（250mg/dl），應使用5％葡萄糖溶液（278mmol/L）或5％葡萄糖生理鹽水（586mmol/L），以防止血糖及血漿滲透壓過快下降。
（二）胰島素 HONK患者一般對胰島素比DKA敏感，在治療中對胰島素需要量相對較少。有人主張在治療的前2L輸液中不用胰島素，有人主張采用皮下或肌內注射正規(guī)胰島素（RI）。我們根據(jù)自己的體會，傾向于治療一開始，即采用靜脈滴注小劑量胰島素法。這種方法靈活，不受吸收能力的影響，血糖下降平穩(wěn)，副作用較小。
HONK治療過程中，應一律使用RI，開始可用RI 10～16u一次靜脈注射作為基礎量，以后按0.1u/（kg.h）持續(xù)靜脈滴入，常用量4～6u/h，使血糖以3.3～5.5mmol/（L.h）（60～100mg/dl.h）的速度下降，尿糖保持在“＋”～“++”為宜。在治療的前12h，最好每2h測血糖1次，如前4h中每小時的血糖水平下降不足2mmol/L（36mg/dl），應將胰島素量增加50～100％。在治療過程中，當血糖降至14～17mmol /L(250～300mg/dl)時，在改用5％葡萄糖溶液的同時，應將RI減為0.05u/(kg.h )，常用量2～3u/h靜脈滴注或3～4u/h肌內注射。經(jīng)過一段時間的穩(wěn)定后，可進一步改為每日數(shù)次RI肌內或皮下注射，最后逐步恢復為HONK發(fā)病前的治療。
（三）糾正電解質紊亂 HONK患者常有明顯的Na+及K+的丟失。Ca2+、Mg2+和磷也可有不同程度的丟失。Na+丟失可通過補充含NaCl的液體而得到糾正，故糾正電解質紊亂主要補K+。國外有主張用K+的醋酸或磷酸鹽（當血磷不高時）而不用KCl的，認為后者可能加重高氯血癥，但國內仍多用KCl。如最初血K+高于5mmol/L，應在補液后2～4h開始補K+。最初血K+正常或降低者，則應在治療開始時即行補鉀，一般用KCl 3g加入1000ml液體中于4～6h內輸入，24h內可給KCl 4～6g。病情允許時，應盡量輔以口服補K+，如口服枸櫞酸鉀溶液，以減少靜脈補K+量。多數(shù)患者在搶救成功后應繼續(xù)口服補K+1周。在靜脈輸K+過程中，應注意監(jiān)測血K+及心電圖的改變，以防止高血K+或低血K+的發(fā)生。尿量過少時輸K+有導致危險的高血K+的可能，因此，當尿量少于50ml/h時靜脈補鉀應慎重。如患者有低血鈣、低血鎂或低血磷時，可酌情補以葡萄糖酸鈣、硫酸鎂或磷酸鉀緩沖液。
（四）糾正酸中毒 輕度酸中毒常可隨足量補液和RI治療而糾正，不需使用堿性溶液。當CO2CP低于11mmol/L（25Vol/dl）時，可使用1.4％NaHCO3溶液200～400ml，4～6h后復查，如CO2CP已恢復到11～14mmol/L（25～30Vol/dl）或更高，則停止補堿。高滲NaHCO3可使血漿滲透壓升高，乳酸鈉可加重乳酸性酸中毒，在HONK的治療中不宜使用。
（五）其他措施 包括去除誘因、支持療法和嚴密的病情觀察。
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