髕骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)
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髕骨骨折比較常見(jiàn)，多見(jiàn)于青壯年，常因股四頭肌猛烈收縮或直接撞擊所引起，髕骨骨折累及關(guān)節(jié)面，常伴有股四頭肌擴(kuò)張部撕裂和關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，易發(fā)生膝關(guān)節(jié)功能障礙及損傷性關(guān)節(jié)炎，髕骨骨折的治療要求解剖復(fù)位，牢靠固定及早期功能鍛煉，并修復(fù)股四頭肌擴(kuò)張部。一般除無(wú)移位的髕骨骨折可用非手術(shù)治療外，大多數(shù)髕骨骨折須手術(shù)治療，其中青壯年髕骨橫折，移位明顯，兩骨折塊的大小近似，可行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；對(duì)骨折塊一大一小者可以切除小骨塊后修復(fù)；其余的髕骨骨折，如有移位的粉碎性骨折、有移位的老年人髕骨骨折、有移位的陳舊性骨折可行髕骨切除術(shù)。
目錄 |
術(shù)前準(zhǔn)備
同骨折切開(kāi)復(fù)位術(shù)和內(nèi)固定術(shù)。
麻醉
腰麻。
手術(shù)步驟
1.體位 仰臥位。
2.切口、顯露 前側(cè)U形切口較為適宜，顯露較橫切口充分，術(shù)后切口與骨折部分不易發(fā)生粘連而影響屈曲功能。
3.探查和清理關(guān)節(jié)腔 切開(kāi)皮膚，皮下組織后，向上翻開(kāi)皮瓣，即可見(jiàn)到髕骨骨折塊。損傷嚴(yán)重者，骨折塊的分離較大，兩側(cè)的關(guān)節(jié)囊和股四頭肌擴(kuò)張部的撕裂亦大。將近、遠(yuǎn)兩端骨折塊拉開(kāi)，即可進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，顯露并探查股骨前面，徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血、骨碎屑以及骨折塊間夾有的軟組織。
4.復(fù)位 先伸直膝關(guān)節(jié)，以松弛股四頭肌，利用巾鉗夾住骨折塊牽拉對(duì)攏，使之復(fù)位并由助手暫時(shí)保持定位。
5.內(nèi)固定 對(duì)兩骨折塊較大的髕骨橫斷折，常用不銹鋼絲作為內(nèi)固定物。常用的固定方法有下列3種：
⑴環(huán)扎固定法：用18～28號(hào)不銹鋼絲，以粗圓針引導(dǎo)，緊貼髕骨緣在周?chē)浗M織內(nèi)縫合一圈，然后將髕骨折復(fù)位，把鋼絲逐漸收緊、擰牢。這方法比較簡(jiǎn)單，固定也較完善，但易產(chǎn)生成角畸形，一般適用于移位不太大的骨折或尚能復(fù)位的粉碎性骨折。
⑵貫穿固定法：用2mm鉆頭在近側(cè)骨折塊斷面上1cm的內(nèi)外側(cè)，垂直于髕骨縱軸，鉆一隧道；用同樣方法，在遠(yuǎn)側(cè)骨折塊的相應(yīng)部位也鉆一隧道，8形穿過(guò)鋼絲。但須注意隧道應(yīng)位于髕骨全厚中點(diǎn)的后方。用巾鉗復(fù)位、擰緊鋼絲固定之。這種固定直接、有力、比較牢靠，適用于移位較大的骨折。由于鋼絲在髕骨前面交叉，可以防止屈膝時(shí)引起的向前成角。
⑶張力帶固定法：用直徑1.5mm的克氏針，自近折塊折面的內(nèi)、外側(cè)鉆入，沿髕骨縱軸，自骨折塊的頂端鉆出，用手搖鉆調(diào)整克氏針至針頭剛露出折面。復(fù)位后，用同一克氏針從近折塊向遠(yuǎn)折塊折面的對(duì)應(yīng)點(diǎn)鉆入，沿髕骨縱軸自遠(yuǎn)折塊的下端鉆出。用手搖鉆調(diào)整克氏針，使兩端在肌膜外面露出約3～5mm，針尾彎成鉤狀，然后用18～28號(hào)鋼絲繞過(guò)兩枚克氏針的后面，逐漸收緊擰牢。擰緊時(shí)，注意鋼絲應(yīng)穿過(guò)克氏針的后側(cè)并收緊。這樣，鋼絲收緊后，克氏針將受到一定的壓力，促使骨折塊互相靠攏，加速愈合；還應(yīng)注意決不可使縱行跨過(guò)骨折線的鋼絲過(guò)分偏向側(cè)方，從而失去張力帶固定的作用。
6.修復(fù)四頭肌擴(kuò)張部及關(guān)節(jié)囊 檢查髕骨關(guān)節(jié)面完全對(duì)合，關(guān)節(jié)腔內(nèi)無(wú)積血及碎骨后，將兩側(cè)撕裂的股四頭肌擴(kuò)張部、關(guān)節(jié)囊及髕前腱膜用絲線間斷縫合。然后沖洗傷口，逐層縫合。
術(shù)中注意事項(xiàng)
1.髕骨骨折的處理，重點(diǎn)在于爭(zhēng)取髕骨關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位及修復(fù)伸膝裝置。術(shù)中絕不能滿(mǎn)足于髕骨前面的平整而忽略關(guān)節(jié)面的正確對(duì)合。固定完畢后，應(yīng)當(dāng)用手指從關(guān)節(jié)囊裂口處，伸進(jìn)關(guān)節(jié)檢查關(guān)節(jié)面。有條件時(shí)，術(shù)中應(yīng)攝片，觀察骨折塊有無(wú)向后張開(kāi)及關(guān)節(jié)面的對(duì)合情況，以便及時(shí)調(diào)整。
2.選擇切口時(shí)，應(yīng)注意使皮膚切口與筋膜切口不在同一平面，以免互相粘連，而影響屈膝功能。
3.如遠(yuǎn)骨折塊較小，應(yīng)將小骨折塊切除，修整近側(cè)骨折面與肌腱斷端后，將二者直接縫合，這對(duì)關(guān)節(jié)功能并無(wú)影響，反而愈合快、效果好。縫合以闊筋膜線或鋼絲為佳，粗腸線、絲線亦可。縫合方法：先將肌腱斷端作褥式縫合，再在髕骨大骨折塊的頂端兩側(cè)斜向后方各鉆一隧道，從骨折面的靠近軟骨面處鉆出。這樣，縫合后髕骨斷端不會(huì)向后旋轉(zhuǎn)，肌腱內(nèi)側(cè)與軟骨面會(huì)合處在同一平面，可以避免日后磨損股骨的關(guān)節(jié)面。然后，將縫線穿過(guò)髕骨的隧道、拉緊、對(duì)合斷面，再結(jié)扎或擰緊。為了避免縫合時(shí)撕裂肌腱斷端，也可保留一小橫條骨質(zhì)在腱的頂端，以免撕裂。
4.縫合股四頭肌擴(kuò)張部、髕韌帶，或髕前筋膜時(shí)，勿作重疊縫合，以免使股四頭肌短縮，而影響屈膝功能。
術(shù)后處理
術(shù)后用前后長(zhǎng)腿石膏托固定膝關(guān)節(jié)于伸直位，并抬高傷肢。10日后拆線，并適當(dāng)鍛煉股四頭肌，2周后扶拐不負(fù)重行走，4～6周后可除去外固定，主動(dòng)鍛煉伸膝及屈膝功能。
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