骨科學/肩關節脫位

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骨科學

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肩關節脫位最常見，約占全身關節脫位的50%，這與肩關節的解剖和生理特點有關，如肱骨頭大，關節盂淺而小，關節囊松弛，其前下方組織薄弱，關節活動范圍大，遭受外力的機會多等。肩關節脫位多發生在青壯年、男性較多。

（一）脫位的原因及類型

肩關節脫位按肱骨頭的位置分為前脫位和后脫位。肩關節前脫位者很多見，常因間接暴力所致，如跌倒時上肢外展外旋，手掌或肘部著地，外力沿肱骨縱軸向上沖擊，肱骨頭自肩胛下肌和大園肌之間薄弱部撕脫關節囊，向前下脫出，形成前脫位。肱骨頭被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脫位，如暴力較大，肱骨頭再向前移致鎖骨下，形成鎖骨下脫位（圖3-118）。后脫位很少見，多由于肩關節受到由前向后的暴力作用或在肩關節內收內旋位跌倒時手部著地引起。后脫位可分為肩胛崗下和肩峰下脫位，肩關節脫位如在初期治療不當，可發生習慣性脫位。

肩關節脫位的類型

（1）盂下脫位　（2）喙突下脫位（3）鎖骨下脫位（4）后脫位

圖3-118 肩關節脫位的類型

（二）臨床表現及診斷

外傷性肩關節前脫位均有明顯的外傷史，肩部疼痛、腫脹和功能障礙，傷肢呈彈性固定于輕度外展內旋位，肘屈曲，用健側手托住患側前臂。外觀呈“方肩”畸形（圖3-119），肩峰明顯突出，肩峰下空虛。在腋下、喙突下或鎖骨下可摸到肱骨頭。傷肢輕度外展，不能貼緊胸壁，如肘部貼于胸前時，手掌不能同時接觸對側肩部（Dugas征，即搭肩試驗陽性）。上臂外側貼放一直尺可同時接觸到肩峰與肱骨外上踝（直尺試驗）。X線檢查可明確脫位類型和確定有無骨折情況。

左肩關節脫位畸形

圖3-119 左肩關節脫位畸形

應注意檢查有無合并癥，肩關節有脫位病例約30～40%合并大結節骨折，也可發生肱骨外科頸骨折，或肱骨頭壓縮骨折，有時合并關節囊或肩胛盂緣自前面附著處撕脫，愈合不佳可引起習慣性脫位。肱二頭肌長頭肌腱可向后滑脫，造成關節復位障礙。腋神經或臂叢神經內側束可被肱骨頭壓迫或牽拉，引起神經功能障礙，也可以損傷腋動脈。

后脫位臨床癥狀不如前脫位明顯，主要表現為喙突明顯突出，肩前部塌陷扁平，在肩胛下部可以摸到突出肱骨頭。上臂略呈外展及明顯內旋的姿勢。肩部頭腳位X線片可明確顯示肱骨頭向后脫位。

（三）治療

1.手法復位

脫位后應盡快復位，選擇適當麻醉（臂叢麻醉或全麻），使肌肉松弛并使復位在無痛下進行。老年人或肌力弱者也可在止痛劑下（如75～100毫克杜冷丁）進行。習慣性脫位可不用麻醉。復位手法要輕柔，禁用粗暴手法以免發生骨折或損傷神經等附加損傷。常用復位手法有三種。

（1）足蹬法（Hippocrate's法）

患者仰臥，術者位于患側，雙手握住患肢腕部，足跟置于患側腋窩，兩手用穩定持續的力量牽引，牽引中足跟向外推擠肱骨頭，同時旋轉，內收上臂即可復位（圖3-120）。復位時可聽到響聲。

足蹬法

圖3-120 足蹬法

（2）科氏法（Kocher's法）

此法在肌肉松弛下進行容易成功，切勿用力過猛，防止肱骨頸受到過大的扭轉力而發生骨折。手法步驟：一手握腕部，屈肘到90度，使肱二頭肌松弛，另一手握肘部，持續牽引，輕度外展，逐漸將上臂外旋，然后內收使肘部沿胸壁近中線，再內旋上臂，此時即可復位。并可聽到響聲（圖3-121）。

科氏復位法

圖3-121 科氏復位法

（3）牽引推拿法

傷員仰臥，一助手用布單套住胸廓向健側牽拉，第二助手用布單通過腋下套住患肢向外上方牽拉，第三助手握住患肢手腕向下牽引并外旋內收，三方面同時徐徐持續牽引。術者用手在腋下將肱骨頭向外推送還納復位。二人也可做牽引復位（圖3-122）。

肩關節脫位復位法-牽引推拿法

圖3-122 肩關節脫位復位法-牽引推拿法

后脫位可用足蹬法或牽引推拿法復位。

復位后肩部即恢復鈍園豐滿的正常外形、腋窩、喙突下或鎖骨下再摸不到脫位的肱骨頭，搭肩試驗變為陰性，X線檢查肱骨頭在正常位置上。如合并肱骨大結節撕脫骨折，因骨折片與肱骨干間多有骨膜相連，在多數情況下，肩關節脫位復位后撕脫的大結節骨片也隨之復位。

復位后處理：肩關節前脫位復位后應將患肢保持在內收內旋位置，腋部放棉墊，再用三角巾，繃帶或石膏固定于胸前，3周后開始逐漸作肩部擺動和旋轉活動，但要防止過度外展、外旋，以防再脫位。后脫位復位后則固定于相反的位置（即外展、外旋和后伸拉）。

2.手術復位

有少數肩關節脫位需要手術復位，其適應癥為：肩關節前脫位并發肱二頭肌長頭肌腱向后滑脫阻礙手法復位者；肱骨大結節撕脫骨折，骨折片卡在肱骨頭與關節盂之間影響復位者；合并肱骨外科頸骨折，手法不能整復者；合并喙突、肩峰或肩關節盂骨折，移位明顯者；合并腋部大血管損傷者。

3.陳舊性肩關節脫位的治療

肩關節脫位后超過三周尚未復位者，為陳舊性脫位。關節腔內充滿瘢痕組織，有與周圍組織粘連，周圍的肌肉發生攣縮，合并骨折者形成骨痂或畸形愈合，這些病理改變都阻礙肱骨頭復位。

陳舊性肩關節脫位的處理：脫位在三個月以內，年輕體壯，脫位的關節仍有一定的活動范圍，X線片無骨質疏松和關節內、外骨化者可試行手法復位。復位前，可先行患側尺骨鷹嘴牽引1～2周；如脫位時間短，關節活動障礙輕亦可不作牽引。復位在全麻下進行，先行肩部按摩和作輕輕的搖擺活動，以解除粘連，緩解肌肉痙攣，便于復位。復位操作采用牽引推拿法或足蹬法，復位后處理與新鮮脫位者相同。必須注意，操作切忌粗暴，以免發生骨折和腋部神經血管損傷。若手法復位失敗，或脫位已超過三個月者，對青壯年傷員，可考慮手術復位。如發現肱骨頭關節面已嚴重破壞，則應考慮作肩關節融合術或人工關節置換術。肩關節復位手術后，活動功能常不滿意，對年老患者，不宜手術治療，鼓勵患者加強肩部活動。

（四）習慣性肩關節前脫位的治療

習慣性肩關節前脫位多見于青壯年，究其原因，一般認為首次外傷脫位后造成損傷，雖經復位，但未得到適當有效的固定和休息。由于關節囊撕裂或撕脫和軟骨盂唇及盂緣損傷沒有得到良好修復，肱骨頭后外側凹陷骨折變平等病理改變，關節變得松弛。以后在輕微外力下或某些動作，如上肢外展外旋和后伸動作時可反復發生脫位。肩關節習慣性脫位診斷比較容易，X線檢查時，除攝肩部前后位平片外，應另攝上臂60～70°內旋位的前后X線片，如肱骨頭后側缺損可以明確顯示。

對習慣性肩關節脫位，如脫位頻繁宜用手術治療，目的在于增強關節囊前壁，防止過分外旋外展活動，穩定關節，以避免再脫位。手術方法較多，較常用的有肩胛下肌關節囊重疊縫合術（Putti-Platt氏法）和肩胛下肌止點外移術（Magnuson氏法）。