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超聲乳化白內障吸除術

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一般來說,凡適合作囊外白內障摘除術的病例,均可行超聲乳化吸除術。但在病例選擇上,應根據自身技術條件,確定相對選擇標準。

下面一些情況,應作選擇時參考:

1.瞳孔 術前散大瞳孔至少不小于6mm為安全。初學者切不可選擇小瞳孔病例。

2.角膜 角膜完全透明是作好超聲乳化術的基本條件。角膜局限性混濁、變性及有其他影響其透明性的病變,均不宜作本手術。

3.前房深度 術中必須保持前房有足夠深度,故頑固性淺前房者,在選擇病例時應作慎重考慮。

4.晶狀體核硬度 初學者應選擇核硬度適宜的病例,隨著熟練程度的不斷提高,可不斷擴大選擇范圍。  

目錄

禁忌癥

1.有極硬度核黑色核或部分深棕色核白內障脫位半脫位的白內障不適合行超聲乳化吸除術。

2.角膜混濁,頑固性淺前房,瞳孔強直小眼球小角膜等。  

術前準備麻醉

同現代囊外白內障摘除術。  

手術步驟

1.切口 沿上方角膜緣剪開結膜約6mm,向后剝離暴露鞏膜,充分止血。距角鞏膜緣后2mm,作平行地緣部的鞏膜板層切開,深度約1/2鞏膜全厚,長度應根據欲植入晶狀體大小而定。自切口向角膜緣方向作潛行剝離,進入透明角膜內1mm,形成鞏膜隧道。

以3.2mm穿刺刀穿刺進入前房,以形成有自閉功能的活瓣式內口。

鞏膜外口亦可作成直線形成反眉狀。

2.撕囊 連續環形撕囊術continuous circular capsulorhexis,CCC是典型的超聲乳化術的相關技術。

以截囊針在近正中部前囊膜作一小三角瓣,反轉游離側,以截囊針輕輕拉住反轉的囊膜片,按預定方向作環形撕拉,使撕裂作連續的弧形延伸,直至形成6mm直徑的圓形撕開。撕囊過程中,應不斷更換牽拉點和撕拉方向,避免向赤道部放射。

側面觀察如。

以上過程如以撕囊鑷來完成,將變得更加容易。

3.水分離術 撕開前囊膜后,以注水鈍針頭自9∶00或3∶00時鐘位的前囊膜瓣下注入BSS。注水時采用輕輕的脈動方式,借助水的脈動沖擊,使前囊膜和囊下皮質分離。

用同樣的方法可使淺層皮質和深層皮質、深層皮質和核上皮質,以至于核上皮質與核充分分離,以利于隨后的乳化的進行。

4.晶狀體乳化 擴大內切口至3.2mm,伸入乳化頭,按預定方式依次對核進行乳化吸出。乳化的基本動作是雕刻sculpting,即以乳化頭釋放的能量將晶狀體核擊碎成乳糜狀。

如何將整個晶狀體核依次乳化并吸出,是一個非常復雜的問題,除要求有熟練的基本操作技術以外,還應掌握一些特殊的技術動作。隨著超聲乳化整體技術的不斷完善,針對操作中遇到的各種情況如核硬度的不同,創新了一大批不同的新方法。每一種新方法均不具有絕對的獨立性,在整體技術中應是相互穿插,相互滲透。

比較實用的技術動作有如下幾種。

牛角面泡法croissant自晶狀體正中開始,分別向兩側偏外下方雕刻,形成牛角面包樣溝槽,加寬加深到一定程度后,旋轉180°,再重復這一過程。最后以一般乳化方法將殘余部分乳化吸除。

旋轉木馬法carousel將晶狀體中心部雕薄后,乳化頭退于上方瞳孔級;中斷灌注,同時以乳化頭稍向下傾斜,隨著晶狀體核上極翹起,順勢插入晶狀體核后面并恢復灌注。此時即可以乳化頭沿核赤道部切線方向乳化晶狀體核,晶狀體核將以旋轉木馬方式旋轉,被由外向內逐層乳化吸除。

切削翻轉法chip and flip將晶狀體正中雕薄成碗狀后,使其翻轉,從后面將核的其余部分乳化吸除。

雕刻翹起法sculpt and tilt將晶狀體正中雕薄成碗狀后,自上方將殘余薄片翹起,并逐一乳化吸除。

分而治之法divided and conguer正中自上而下沿晶狀體核表面作雕刻動作,不斷加深加寬,直至形成深達后面核上皮質的縱形溝槽,再借助輔助器械與乳化頭協同,將其一分為二。然后依次將1/2碎塊乳化吸除。

十字交叉法crisscross是分而治之法的發展。即以同樣的雕刻動作,作成十字形溝槽后,借助輔助器械將其分成四塊,而后依次將碎塊乳化吸除。

攔截劈裂法stop and chop在高負壓低能量條件下,將乳化頭直接插入晶狀體核部分,自輔助切口伸入特制器械如chopper,從核下極繞過,向乳化頭固定方向劈切,使之裂開。旋轉一定角度重復這一動作,可使晶狀體核劈成若干碎塊,然后將其逐一乳化吸除。

切削劈裂法chip and chop先將核正中部削薄成碗狀,然后借助特別器械,采取近似于攔截劈裂的方法,將殘余部分劈裂成若干碎塊,再依次乳化吸除。

5.清除皮質 以機械注-吸器清除皮質,其基本操作原則與手動注-吸器大致相同,惟吸力較大,極易吸破后囊膜,操作時應十分小心。  

術中注意事項

1.切口必須規范,過大會因為漏水而難以保持正常前房深度,過小將使灌注淤塞,影響乳化頭冷卻和前房形成;靠前將影響操作;靠后易引起出血

2.整個操作應在有足夠的前房深度下進行,注意保護角膜內皮和瞳孔緣。一旦吸住虹膜,應即刻啟動回吐功能,避免牽拉和繼續操作。

3.操作中一旦發現后囊膜破裂,應停止乳化,檢查破損部位及程度并采取相應的保護措施,切忌試圖用乳化頭清除脫出的玻璃體

4.雕刻是在負壓吸引條件下進行的動作,切不可力圖提高效率而壓迫或推動晶狀體核,這樣作極易使晶狀體核或碎塊被壓入玻璃體腔。

5.超聲能量并非越高越好,水流量亦非越大越好,應根據核的硬度作恰如其份地設定。在雕刻中,亦要根據不同部位、推進速度、吃進深度等隨時調整腳踏板3檔位深度,這種情況有如司機靠踩油門調整車速一樣。

6.晶狀體核碎塊如殘存于眼內,會引起術后持久的炎癥反應,故應徹底清除。由于小碎塊隨行能力差,故可隨湍流激過滾動,難于捕捉。此時應停于2檔注-吸位,靠負壓吸牢碎塊后,再以極小的超聲能量將其乳化吸除。

7.一旦晶狀體核掉入玻璃體腔,不可以乳化頭伸入玻璃體腔試圖去吸晶狀體核,因此時玻璃體會堵塞入口。如旋以超聲能量,核非但不會被拉回,反而會被彈出,應予避免。此時應取出乳化頭,按常規方法將碎塊取出。  

術后處理

同現代囊外白內障摘除術。

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