營(yíng)養(yǎng)學(xué)/胃腸外營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施
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首先根據(jù)病情決定病人是否需要給予胃腸上營(yíng)養(yǎng)支持，繼而初步計(jì)算營(yíng)養(yǎng)素的需要量及估計(jì)可能需要營(yíng)養(yǎng)支持的天數(shù)。在此基礎(chǔ)上考慮投予的方式。經(jīng)周圍靜脈途徑較為簡(jiǎn)單，也更安全，應(yīng)作為首選。但由于前所述及的局限性，往往不能完全持久地解決問(wèn)題，而需改用中央靜脈途徑。以下的討論僅著重于中央靜脈營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施。
（1）置管 目前，絕大數(shù)學(xué)者主要張采用經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈插管至上腔靜脈作為入徑。這是因?yàn)?a href="/w/%E4%B8%8A%E8%85%94%E9%9D%99%E8%84%89" title="上腔靜脈">上腔靜脈管徑粗，血流量和流速都大，能更好地耐受高滲溶液，防止局部發(fā)并癥的發(fā)生。插管一般可根據(jù)解剖定位進(jìn)行穿刺。具體方法如下：
無(wú)論采用鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈作為入徑，都必須嚴(yán)重遵循無(wú)菌技術(shù)的要求。任何不夠嚴(yán)密之處都可導(dǎo)致嚴(yán)重的感染，影響繼續(xù)治療，甚至對(duì)生命有直接的威脅。病人一般取平仰臥位，肩胛間可墊一薄枕使雙肩垂向背部，頭后仰，并將面部轉(zhuǎn)向穿刺點(diǎn)的對(duì)側(cè)。按正規(guī)手術(shù)要求對(duì)局部皮膚進(jìn)行脫脂和消毒鋪巾。以后的操作根據(jù)不同的靜脈和不同的穿刺入徑略不同。
①鎖骨下靜脈鎖骨上入徑：在鎖骨上，1cm，距胸鎖乳突肌外緣1cm的鎖骨上窩進(jìn)行局部麻醉，并用注射麻醉劑的細(xì)穿刺針，以與縱切面和水平面呈45°、冠狀切面約30°的角度，經(jīng)鎖骨后向內(nèi)下方向進(jìn)針，進(jìn)行試探性穿刺。一般進(jìn)針3cm左右即進(jìn)入鎖骨下靜脈或鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈的交界處。控明穿刺方向后，拔出細(xì)針，再用套針或密閉系統(tǒng)裝置按同一方向穿刺置管。進(jìn)入靜脈時(shí)有明顯的空虛感，并立即有血液反流入穿刺用的針筒（圖38-1）。
圖38-1 經(jīng)鎖骨上窩穿刺鎖骨下靜脈
②鎖骨下靜脈鎖骨下入徑：在鎖骨中點(diǎn)的下緣或鎖骨的內(nèi)1/3與中1/3交界處進(jìn)行麻醉，繼而沿鎖骨后經(jīng)第一肋的前方，向內(nèi)和稍向上進(jìn)針。一般需進(jìn)針6cm左右。其余操作與鎖骨上入徑置管相同（圖38-2）。
圖38-2 經(jīng)鎖骨下入徑穿刺鎖骨下靜脈
③頸內(nèi)靜脈頸前下方入徑 進(jìn)針點(diǎn)選在胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭與鎖骨構(gòu)成的三角的頂角，相當(dāng)于鎖骨上3cm，距中線3cm的交界處。局部麻醉后，沿鎖骨頭邊緣向下稍向后進(jìn)針，即可進(jìn)入頸內(nèi)靜脈（圖38-3）。
圖38-3 經(jīng)前路入么穿刺頸內(nèi)靜脈
④頸內(nèi)靜脈頸側(cè)后方入徑：進(jìn)針點(diǎn)選在胸鎖乳突肌外緣的上1/3與中1/3交界處。局部麻醉后，沿胸鎖乳突肌的深面向胸骨切跡中點(diǎn)進(jìn)針。一般進(jìn)針約7cm左右可進(jìn)入頸內(nèi)靜脈（圖38-4）。
圖38-4 經(jīng)后上方入徑穿刺頸內(nèi)靜脈
不同的入徑具有不同的優(yōu)缺點(diǎn)。嬰幼兒一般以頸內(nèi)靜脈為首選，因鎖骨下靜脈較細(xì)小，穿刺不易成功。成人多采用鎖骨下靜脈，因導(dǎo)管固定比較方便。目前，無(wú)論采用那種入徑，都主張?jiān)谄は轮圃煲凰淼溃惯M(jìn)皮點(diǎn)遠(yuǎn)離靜脈穿刺點(diǎn)，以減少繼發(fā)感染的機(jī)會(huì)，并將導(dǎo)管妥善固定，以免脫出。有些導(dǎo)管甚至在進(jìn)皮點(diǎn)的深面裝有一圈盤狀尼龍絲，以便與周圍的皮下組織融合，阻止外界的細(xì)菌沿導(dǎo)管壁向體內(nèi)蔓延。
導(dǎo)管妥善固定后，在正式輸入液體前，應(yīng)明確導(dǎo)管確系在靜脈內(nèi)，即有暢通的回血。另外，若有條件，還應(yīng)攝胸片以了解導(dǎo)管的位置是否正確和胸部有無(wú)異常。進(jìn)皮點(diǎn)應(yīng)再次消毒，并以無(wú)菌敷料覆蓋。每1～2日可局部重新脫脂進(jìn)行消毒和更換敷料。輸液系統(tǒng)則應(yīng)每日予以更換。
（2）液體配制 根據(jù)需要先擬訂各種營(yíng)養(yǎng)素的需要量，再根據(jù)準(zhǔn)備采用的方案加以配制，由制劑室或在病區(qū)用密閉的方法將葡萄糖、氨基酸、電解質(zhì)、維生素等進(jìn)行混合。含氮物質(zhì)必須配有足夠的非蛋白熱量同時(shí)進(jìn)入體內(nèi)，否則在缺乏能量的情況下，氨基酸進(jìn)行分解以提供能量，而不參與蛋白質(zhì)的合成。
由于機(jī)體對(duì)葡萄糖的耐受需要經(jīng)歷一個(gè)適當(dāng)?shù)倪^(guò)程，才能自0.5.kg-1.h-1的劑量提高。所以開(kāi)始胃腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，供給的葡萄糖不宜太多，可在1～2天中逐步增加，一直到能滿足所需要的量。在此期間，應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖和尿糖，并根據(jù)需要加用胰島素。血糖一般應(yīng)控制在2g.L-1以內(nèi)，尿糖以不多于+為宜，超出上述范圍則應(yīng)外加胰島素。當(dāng)機(jī)體適應(yīng)后，內(nèi)源胰島素分泌已增加的情況下，不需再給以外源胰島素，否則反而可能出現(xiàn)低血糖。
目前，認(rèn)為單用葡萄糖作為非蛋白熱量具有不少的缺點(diǎn)，如易發(fā)生代謝紊亂，熱量的浪費(fèi)可高達(dá)30%，還可出現(xiàn)必需脂肪酸的缺乏。為此，當(dāng)前的趨勢(shì)是用糖和脂肪混合供能。一般認(rèn)為脂肪乳劑不宜與其他溶液混合，以免破壞它的穩(wěn)定性，造成脂肪栓塞。脂肪乳劑需緩慢地輸注，往往長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)。因此，它不宜占用主要的輸液“生命線”，否則難以完成當(dāng)日的輸液計(jì)劃。為此，可另經(jīng)外周靜脈單獨(dú)同時(shí)輸注，或在靜脈穿刺有困難的情況下，用Y形管接在靠近主要輸液的“生命線”進(jìn)入靜脈處，使含葡萄糖的氨基酸溶液不返流入脂肪乳劑，而后者稍與前者接觸即可進(jìn)入體內(nèi)。
然而，也有一些學(xué)者常規(guī)把脂肪乳劑、葡萄糖、氨基酸、電解質(zhì)、維生素等在體外事先混合好再進(jìn)行輸注。這樣可節(jié)省輸注的時(shí)間，并對(duì)靜脈壁有一定的保護(hù)作用。根據(jù)多年的實(shí)踐，未發(fā)現(xiàn)脂肪乳劑的穩(wěn)定性受到影響，也無(wú)不良反應(yīng)。
如僅為提供必需脂肪酸，則不必每日使用脂肪乳劑。脂肪乳劑的劑量一般以不超過(guò)出2g.kg-1為宜，必需脂肪酸亞油酸的熱量應(yīng)占總熱量的2～4%。
在嬰兒中或加用0.22μm微孔濾器時(shí)，難以單靠重力滴注完成每日的輸液量和保持穩(wěn)定與恒定的輸液速率，必須使用微量輸液泵進(jìn)行有控制的輸液。應(yīng)注意由于脂肪乳劑的微粒大于微孔濾器的網(wǎng)孔，在輸注脂肪乳劑的線路中不宜有微孔濾器。
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