營養學/臨床病人熱能需要量問題
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臨床上比較嚴重的病人傾向于分解代謝，并且由于不能或不愿意攝食，常常造成熱量攝取不足，體重持續減輕。因為病人的能量代謝的測定很困難，從而也就缺乏比較準確的病人能量平衡計算。在早些年代，腸外營養補充的方法也比較缺乏；同時，臨床醫生一般認為體內的能量儲備足以應付臥床時期暫時的能量供給不足。因此，臨床病人的能量補充問題，在那些年代沒有得到應有的重視。這樣就導致疾病向壞的方面發展，或者延長病后恢復，有的甚至貽誤救治。
1.5.1 體重的維持
臨床病人體重減輕是最普遍的，但未得到應有的重視。一般總是待體重極度減輕，以至產生癥狀的時候才加以注意。已經觀察到、減輕的體重量占原體重30～40%時即會危及生命。病人一般經過休克期后即進入分解代謝期，此時期內病人的身體一般狀態的維持將決定病程的變化；在此時期內對病人體重的觀察，猶如在休克期內觀察血壓的變化一樣重要。在排除脂肪和水的變化后，體重的變化實際是一個表示身體細胞質量（body cell mass）變化的指標。體重減輕的程度與快慢與病人的病情或傷勢的輕重呈比例。越是嚴重的病人越是需要在治療過程中觀察體重的變化。因此，有人也把體重稱之為“生死倏關的指征”（Vital sign）。體重的變化是身體成份中蛋白質、脂肪和水三者變化綜合的結果，其中以水的變化最大，能影響臨床醫師對體重的觀察和分析。不過，對體重的變化加以密切注意，并觀察影響體重各因素每天的平衡情況，對于分析身體成分的變化及決定治療的側重面等將是很有利的。每一名患者的病歷中應記載住院時或住院前的平常體重，以便作為日后觀察體重增減的參考。
在嚴重外傷或感染的病人中，由于不能和不愿時進食，他們體重的減輕似乎總是和饑餓聯系在一起。但是kinney比較了Keys與Bendict的研究結果后，認為正常人處于半饑餓狀態下，體重減輕的速率只是全饑餓的人或處于分解代謝狀態下的病人的六分［10］。可見病人體減輕愈快，其預后愈壞。這是否與所減少的身體組織成分不同有關？Kinney［2］觀察了手術后的嚴重外傷病人，得出前者蛋白質的喪失占減輕的體重的6～8%；后者體重在3周持續減輕的情況下，蛋白質的喪失也只占減輕體重的12%。Iampetro觀察半饑餓與全饑餓者，蛋白質的喪失很接近，分別為9.7%、11.4%。所以，初步認為蛋白質的喪失與減輕的總重量有關，而體重減輕的原因關系不大［10］。
1.5.2 氮代謝與能量供給的關系
人體能量代謝與氮代謝有很密切的關系。病人在急性分解代謝占優勢的狀態下，為了達到最佳的氮平衡，確定適宜的熱能攝取量，則顯得更為重要。前人的實驗觀察到正常人攝取不含氮的食物時，每4.2kJ(1kcal)基礎代謝需要排出1.35mg尿氮。如果以全天安靜代謝7560kJ計算，加上糞便和汗液排出的氮，一個均體重60kg的人需要排出的氮則為3.4g；再考慮到疾病能影響蛋白質利用率降低，氮的全天排出量將會增加到4.8g。臨床外科及發燒病人尿氮排出量增加及血液尿素氮增加是蛋白質分解及糖原異生作用加強的結果，嚴重的外傷或傳染病人，氮的喪失可以累計到150g，有并發癥的三度燒傷病人，甚至可達300g以上。身體氮喪失過多，表示身體細胞的破壞。病人體氮丟失主要來自肌肉組織，而內臟蛋白質則在以后才被消耗。
Calloway等人在總結一些代謝研究工作的基礎上，認為蛋白質攝取量充足時，能量的供給量則是氮平衡的決定因素；反之，能量供給充足時，蛋白質攝取量即成為決定因素。Goodlad與Munro曾在三種蛋白質攝取量和高與低二種能量攝取水平鼠實驗中，結果表明分別增加能量與蛋白質攝取量，能都改善氮平衡的狀況。Elwyn等人在10名外科病人中觀察到病人的氮平衡與能量平衡呈直線相關，而與熱能攝取量的關系不顯著。大約每增減4.2kJ能量平衡，即可使氮平衡增減1.7mg。此一數字與正常人很接近。當能量處于零平衡時，攝取173mg.kg-1的氮，只有微量的正平衡，可是此量幾乎是正常人維持零氮平衡的兩倍。
1.5.3 臨床病人能量需要的計算
對臨床病人的能量供給是一個很重要的問題，也是一個比較復雜的問題。與正常人的熱能需要要量不同，在臨床上比較多注意的是其供應不足的一面。這是因為：①凡是較重的病人大致都有食欲減退、厭食的癥狀，以及其它許多原因，使病人不能正常經腸胃進食；②在發燒、外傷病人尤其是燒傷病人的分解代謝嚴重或者是高代謝（hypermetabolism）時，能量消耗增大，對營養素的需要增加。這樣，首先是造成能量供給不足，從而影響體重穩定和氮平衡的維持，最終造成總的營養不足。因為營養不足，疾病的治愈率受到嚴重影響，而大大增加死亡率。例如，傷口易于崩裂，創面愈合延遲；抗體產生受損，對感染抵抗力降低，如并發肺炎、褥瘡等；某些重要器官功能受損，如肝臟解毒能力下降，呼吸肌功能喪失，某些重要酶的活力降低等。因此，近二三十年來，臨床醫學對病人的營養支持相當重視，特別是對于高分解代謝的患者更為注意。但是，對嚴重病人的能量補充，并不是越多越好。如果補充過量，反會引起血糖過高，肝功能異常、脂肪肝以及血液尿素氮過高等弊端。能量補充的最基本目的是：分解代謝期在于維持能量平衡，從而維持氮平衡，保證身體各種功能以利于病人與疾病作斗爭；合成代謝期則應把消耗量和體內合成代謝需要的能量合計在內，以利于病人盡快恢復。
表1-6 臨床病人能量需要量的確定
| 能量需要量可按下式計算： 正常基礎代謝率①×應激因素②×1.25③=維持體重的能量需要量+4200kJ④=增加體重的能量需要量 |
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| ①正常基礎代謝率可按專著標準計算式計算（一般為6300～7560kJ.d-1）不同身材大小成年人的安靜代謝率可按下列數據取值： | |||||||
| 體重（kg） | 50 | 55 | 60 | 65 | 70 | 75 | |
| kJ/d | 5527 | 5926 | 6338 | 6728 | 7115 | 7493 | |
| ②“應激因因素”按不同病程校正為正常基礎代謝率 | |||||||
| 應激因素 | |||||||
| 輕度饑餓 | 0.85～1.00 | ||||||
| 手術后（無并發癥） | 1.00～1.05 | ||||||
| 癌癥* | 1.10～1.45 | ||||||
| 腹膜炎 | 1.05～1.25 | ||||||
| 嚴重感染或復合創傷* | 1.30～1.55 | ||||||
| 燒傷* | 1.50～1.70 | ||||||
| *按病程發展范圍的比例取值 | |||||||
| ③為滿足人輕微活動及配合治療的需要，按增加正常基礎代謝率的20%～25%進行調節。對于癱瘓、絕對臥床及進行人工呼吸的病人，此步調節可省略。 | |||||||
| ④以合成代謝為目的能量需要，可在維持體重的能量需要量上再增加4200kJ.d-1+。這樣大約可增加體重0.908kg/周。但需要指出對嚴重病人加以特別護理的主要目的是維持體重而不是增加體重。 | |||||||
住院病人能量代謝的增加，一般男性大于女性，青年人大于老年人，肌肉壯實的人大于瘦弱的人。嚴重病人起病的開始一段時間的能量消耗是最難確定的，大約可達21000～25200kJ.d-1。有些病人因食欲減退，處于半饑餓狀態，能量消耗可比正常低約10～30%。病人的活動量不大，因而受體力活動的影響不大。活動為坐在病床旁邊的病人，全天的能量消耗大約比基礎代謝增加5～10%；在床下稍事活動的病人，也不至于增加基礎代謝的20%。發燒病人因體溫過高，可以影響代謝增加，大約體溫每升高1℃，代謝增加13%。對于臨床病人，能量消耗的實際測定是很困難的。有的作者用長時間氣體代謝測定法結合尿氮測定進行過研究，應用很不方便［2］。比較迫切需要對能量消耗作出估計的，又幾乎都是危重病人，進行實際的能量消耗測定則更為困難。因此大多數都是按各種病情與安靜代謝比較進行估計。Elwyn等人介紹了Harris與Benedict計算安靜能量消耗（rest energy expenditure,REE）的計算如下：
REE（男）=（66.4230+13.7516W+5.0033H-6.7750A）.4.2
REE（女）=（655.0955+9.6534W+1.8496H-4.6756A）.4.2
式中A為年齡（歲），H為身高（cm），W為體重（kg），REE為kJ.d-1。Kinney在參考大量研究工作的基礎上，總結了各種類型疾病患者能量消耗與安靜代謝的關系（圖1-3）。參照此圖即可按不同類型疾病及病情計算病人的能量需要量。
圖1-3 急性分解代謝安靜能量消耗量的增加數與部分饑餓時減少數的比較
（引自Fischer,JE；Surgical Nutrition.p.119Little,Brown and Company,Boston,1983）
Apelgren等人在討論嚴重病人的營養補充時提出了一個簡化的計算方法（表1-6）。他們認為大多數特護病房內的嚴重病人的能量需要很少超過基礎代謝率的20～30%。燒傷病人的熱能需要量是最大的，但他們常常可以經口或管飼喂養。這幾位作者認為。對于平常身材的人，一般8400～12500kJ.d-1足以維持體重的穩定。
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