腹股溝直疝
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腹內(nèi)臟器和組織經(jīng)腹壁下動脈內(nèi)側(cè)黑塞爾巴赫（Hesselbach）三角突出體表為腹股溝直疝。年老體弱，腹壁肌肉、腱膜、筋膜退化，腹壁強度降低，在腹內(nèi)壓增高的作用下可發(fā)生直疝。巨大直疝使腹股溝管后壁強度明顯減弱或缺如也可并發(fā)直疝。
目錄 |
概述
腹股溝直疝絕大多數(shù)屬后天性，主要病因是腹壁發(fā)育
不健全、腹股溝三角區(qū)肌肉和筋膜薄弱。老年人因肌肉萎縮退化，使腹股溝管的間隙變得寬大，同時腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和聯(lián)合肌腱的支持保護作用也減弱，當有慢性咳嗽、習慣性便秘或排尿困難而致腹內(nèi)壓增高時，腹橫筋膜反復遭受腹內(nèi)壓力的沖擊，造成損傷、變薄、腹腔內(nèi)臟即逐漸向前推動而突出，形成直疝。沒有先天發(fā)生的。直疝是后天性的。慢性咳嗽、習慣性便秘或排尿困難，致使腹內(nèi)壓經(jīng)常或突然增高，常為直疝形成的誘因：而老年人腹膜筋膜及腹內(nèi)斜肌退行性變引起腹壁薄弱，則是發(fā)病的根本原因，其中腹膜筋膜變?nèi)跤葹橹匾！ ?/p>
病因
腹股溝直疝是指從腹壁下動脈內(nèi)側(cè)、經(jīng)腹股溝三角區(qū)突出的腹
股溝疝。其發(fā)病率較斜疝為低，約占腹股溝疝的5%，多見于老年男性，常為雙側(cè)。
腹股溝直疝絕大多數(shù)屬后天性，主要病因是腹壁發(fā)育不健全、腹股溝三角區(qū)肌肉和筋膜薄弱。老年人因肌肉萎縮退化，使腹股溝管的間隙變得寬大，同時腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和聯(lián)合肌腱的支持保護作用也減弱，當有慢性咳嗽、習慣性便秘或排尿困難而致腹內(nèi)壓增高時，腹橫筋膜反復遭受腹內(nèi)壓力的沖擊，造成損傷、變薄、腹腔內(nèi)臟即逐漸向前推動而突出，形成直疝。
臨床表現(xiàn)
直疝多見于中、老年體弱者。直疝一般并無明顯癥狀，
只在疝塊外突時有輕微酸脹感。由于疝直接在黑氏三角頂出，疝環(huán)即黑氏三角薄弱區(qū)，較寬大，無明顯疝囊頸，極少發(fā)生嵌頓。體格檢查令患者站立，疝塊即在恥骨結(jié)節(jié)外上方突出，呈半球狀隆起。回納后用手按壓黑氏三角區(qū)能阻擋疝塊復出。
主要為腹股溝區(qū)可復性腫塊。位于恥骨結(jié)節(jié)外上方呈半球形，多無疼痛及其它不適。當站立時，疝塊即刻出現(xiàn)，平臥時消失。腫塊不進入陰囊，由于直疝頸部寬大，極少嵌頓。還納后可在腹股溝三角區(qū)直接捫及腹壁缺損，咳嗽時指尖有膨脹性沖擊感。用手指在腹壁外緊壓內(nèi)環(huán)，讓病人起立咳嗽，仍有疝塊出現(xiàn)，可與直疝鑒別。雙側(cè)性直疝、疝塊常于中線兩側(cè)互相接近。主要為恥骨上中線兩側(cè)呈半球形隆起，站立時腫塊即刻出現(xiàn)，平臥后自行消失。疝塊不進入陰囊，容易還納，極少發(fā)生嵌頓。還納后用手指可在海氏三角區(qū)捫及腹壁圓形缺損，囑患者咳嗽，指尖有膨脹性沖擊感。1.直疝一般并無明顯癥狀，只在疝塊外突時有輕微酸脹感。由于疝直接在黑塞爾巴赫三角頂出，疝環(huán)即黑塞爾巴赫三角薄弱區(qū)，較寬大，無明顯疝囊頸，極少發(fā)生嵌頓。2.體格檢查令患者站立，疝塊即在恥骨結(jié)節(jié)外上方突出，呈半球狀隆起。回納后用手按壓黑塞爾巴赫三角區(qū)能阻擋疝塊復出。
病癥表現(xiàn)
腹股溝管外環(huán)處出現(xiàn)可復性腫塊是最重要的臨床表現(xiàn)最初在長期站
立、行走或咳嗽時腫塊沿腹股溝管直行突向外環(huán)口。以后腫塊逐漸增大并延伸進入陰囊。腫塊上端狹小，下端寬大形狀似梨，并似有一柄笠行伸入腹股溝管。腫塊突出時有下墜或輕度酸脹感檢查時病人取平臥位，患側(cè)髖部屈曲、內(nèi)收松弛腹股溝部。順腹股溝管向外上方向輕按腫塊即可回納。如再在腹股溝韌帶中點上方2cm處按壓內(nèi)環(huán)并令病人站立咳嗽，可阻止腫塊突出，移去按壓手指腫塊即復出。如為不完全性直疝，疝內(nèi)容物未突出外環(huán)可用手指伸入外環(huán)口。令病人咳嗽即有沖擊感。如為難復性疝檢查時腫塊較難或只能部分回納。如腫塊突出后不能回納而發(fā)生嵌頓突出的疝塊有劇烈疼痛，張力高，并有壓痛如疝內(nèi)容物為腸管，則有急性機械性腸梗阻的臨床表現(xiàn)。如嵌頓未解除疝內(nèi)容物進而發(fā)生血運障礙，即轉(zhuǎn)為絞窄性疝，腸管缺血壞死疝塊有紅、腫、熱壓痛等急性炎癥表現(xiàn)，并有腹膜炎體癥。有時全身感染高熱、畏寒等癥狀極為明顯，重者可并發(fā)感染性休克。
鑒別診斷
直疝不進入陰囊藉此可與斜疝鑒別。亦可在回納疝塊后按壓內(nèi)環(huán)，疝塊
仍然突出。在術(shù)中可根據(jù)疝環(huán)與腹壁下動脈的關(guān)系判斷，直疝疝環(huán)位于腹壁下動脈內(nèi)側(cè)。
治療措施
如無手術(shù)禁忌，原則上應手術(shù)治療。鑒于直疝極少發(fā)生嵌頓，對年老體弱或伴其他慢性疾患不能耐受手術(shù)者，可用疝托以減輕癥狀。
由于直疝無明顯疝囊頸和疝囊，術(shù)中只需切除松弛突出的腹膜
。有時可轉(zhuǎn)變成斜疝再高位結(jié)扎。修補可采用Madden法以增強腹橫筋膜強度。亦可采用Bassini或Halsted法以增強腹股溝管后壁。必須指出，對于巨大直疝宜行McVay法而不宜采用Madden法。
如無手術(shù)禁忌，原則上應手術(shù)治療。鑒于直疝極少發(fā)生嵌頓，對年老體弱或伴其他慢性疾患不能耐受手術(shù)者，可用疝托以減輕癥狀。由于直疝無明顯疝囊頸和疝囊，術(shù)中只需切除松弛突出的腹膜。有時可轉(zhuǎn)變成直疝再高位結(jié)扎。修補可采用Madden法以增強腹橫筋膜強度。亦可采用Bassini或Halsted法以增強腹股溝管后壁。必須指出，對于巨大直疝宜行McVay法而不宜采用Madden法。直疝多采用手術(shù)療法。手術(shù)要點：加強腹內(nèi)斜肌和腹橫筋膜的抵抗力，以鞏固腹股溝管的后壁。直疝修補方法，基本上與直疝相似。常用Bassini法，如果在手術(shù)過程中，發(fā)現(xiàn)腹橫筋膜缺損很大，不能直接縫合時，可利用自身闊筋膜、腹直肌前鞘，以及尼龍布等材料，作填充缺損成形術(shù)。直疝屬繼發(fā)性疝。術(shù)前須考慮其發(fā)病原因（慢性咳嗽、前列腺肥大、便秘等），應予處理。若不能控制或另伴有嚴重內(nèi)臟疾病者，則不宜手術(shù)，可使用疝帶治療。
輕者多以寬腰帶保護，重者可行手術(shù)矯治。手術(shù)目的在于修補腹壁缺損、增加腹壁硬度，宜采用直疝的哈斯特德或素克威修補法。直疝無直正的疝囊頸，若疝囊內(nèi)容物與疝囊不粘連，勿須切開疝囊，僅將其折疊縫合即可。
用藥原則
1.選擇性手術(shù)，一般情況好者，不需應用抗菌素。 2.疝嵌頓或合并其他系統(tǒng)疾患，年老體弱者，即需應用藥物包括用藥框限“A”、“B”。
輔助檢查
1.對無合并癥的直疝患者，檢查專案以檢查框限“A”為主； 2.對合并有肺部感染等疾病者，檢查專案可包括檢查框限“A”和“B”。
療效評價
治愈：手術(shù)后包塊消失，切口愈合，無并發(fā)癥。
并發(fā)癥
腸管嵌頓
正常情況下，疝的內(nèi)容物(常為腸管)可以在腹腔內(nèi)壓力的作用下，經(jīng)疝環(huán)進入疝囊，并可自行(或經(jīng)外力)回納至腹腔內(nèi)。當各種原因(如摩擦、粘連等)使可復性疝的內(nèi)容物突然不能回納，局部腫塊增大時，說明并發(fā)了腸管嵌頓，此時稱為嵌頓性疝。腸管嵌頓后主要出現(xiàn)腸梗阻的臨床表現(xiàn)。
腸管絞窄
如果嵌頓性疝持續(xù)存在，未能及時地處理和治療，疝的內(nèi)容物(主要為腸管)出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，發(fā)生腸梗阻、腸壞死，甚至腸穿孔等嚴重后果，則并發(fā)了絞窄性疝。腸管絞窄的臨床表現(xiàn)有：①陣發(fā)性、持續(xù)性、劇烈的腹痛。②脈搏增快、呼吸急促、白細胞計數(shù)升高等休克表現(xiàn)。②腹膜刺激征 (局部壓痛、反跳痛、肌緊張等)。④腸鳴音由亢進轉(zhuǎn)為減弱或消失，可聞“氣過水聲”。⑤嘔血(或血性液體)、便血。⑥腹部可觸及明顯腫脹、膨隆及腫塊。⑦X線檢查可見腹內(nèi)有膨脹突出的孤立腸管或小腸部位改變，腸管間隙增寬、提高，有腹腔積液。⑧做腹腔穿刺可抽出血性液體。
預防常識
該病多發(fā)生于年老體弱者，主要原因為腹壁薄弱及腹內(nèi)壓增高。因而積極防治引起腹內(nèi)壓增高之疾病，如慢性支氣管炎、尿潴留、慢性便秘等，是預防直疝發(fā)生和復發(fā)的有效方法。
改變不良的生活習慣，培養(yǎng)健康的生活方式
(1)戒煙：吸煙不僅可引起慢性咳嗽，導致腹內(nèi)壓升高，而且可抑制膠原纖維的合成，促進腹肌退行性變，是老年腹股溝疝的重要誘發(fā)因素之一。因此老年人最好不吸煙或減少吸煙量。
(2)保持大便通暢：便秘是導致腹壓增加的重要原因之一故保持大便通暢是預防腹股溝疝的有效方法老年人應多食蔬菜水果，定量飲水養(yǎng)成定時排便的習慣等。
積極預防和治療促使腹內(nèi)壓增高的疾病
如慢性支氣管炎、肺氣腫、前列腺肥大等。
一般都應當手術(shù)治療，即作疝囊高位結(jié)扎及疝修補手術(shù)，這種手術(shù)比較簡單，不留后遺癥，也能達到徹底治好的目的。如果是兩歲以下的小兒，平常又不大經(jīng)常掉下來，可以暫時觀察，因為隨著年齡的增長，部分患兒有可能自己長好。至于年老體弱多病而又不宜手術(shù)修補的患者，可采用疝帶，同時還可配用一些中藥如黨參、黃芪、柴胡、升麻等，則療效更佳。在早期，腹股溝直疝患者一般沒有明顯的不舒適感覺，主要是站立或行走后，在腹股溝出現(xiàn)半圓形或橢圓形的柔軟腫塊，男性患者有時可下墜到陰囊部，女性則在大陰唇上方，平臥休息時腫塊可自行消失，或用手按摩后也能使腫塊回縮到腹腔而消失。在回入腹腔時常可聽到“咕嚕”的聲音，疝回納后。用拇指壓迫內(nèi)環(huán)處，叫病人站立或咳嗽，腫塊并不出現(xiàn)；但放開拇指后，腫塊又重新出現(xiàn)。由于直疝的病程長，有時腫塊可由雞蛋大逐漸增至排球大，因此病人可有局部下墜感，或因腸系膜受牽拉而感到腰部不適、腹部鈍痛等。 平時腹股溝直疝經(jīng)常進進出出，但隨著病情的發(fā)展，疝內(nèi)容物逐漸增多，疝出口處組織增生，互相發(fā)生粘連，加之過多的腸子掉進陰囊，被狹小的腹股溝管卡住，疝就不能回復，醫(yī)學上稱為難復性疝或嵌頓性疝。由于腸子被嵌頓，隨即便會發(fā)生腸梗阻，這時癥狀加重，病人出現(xiàn)劇烈肚子痛、惡心、嘔吐、不解大便、不打屁及腹脹。時間稍長，嵌頓的腸子就會因缺血而引起腸壞死，甚至發(fā)生腸穿孔，這就是危險的絞窄性疝。盡管醫(yī)生把壞死的腸子切除，有時也不能挽救患者生命。因此，如果遇到這種情況就必須馬上送醫(yī)院急癥手術(shù)治療。首先要從小抓起，嬰兒的腹部不要裹得太緊，也不要讓嬰兒過早站立，平時還應預防百日咳、感冒、支氣管炎、消化不良及防止嬰兒經(jīng)常啼哭等，以免增加腹內(nèi)壓力而誘發(fā)疝氣。
此外，老年人的便秘、排尿困難和咳嗽也應及早治療。其次，要積極加強腹肌的鍛煉，如仰臥起坐、騎自行車、滑冰、騎馬等活動。 1.選擇性手術(shù)，一般情況好者，不需應用抗菌素。2.疝嵌頓或合并其他系統(tǒng)疾患，年老體弱者，即需應用藥物包括用藥框限“A”、“B”。
輔助檢查
1.對無合并癥的直疝患者，檢查專案以檢查框限“A”為主；2.對合并有肺部感染等疾病者，檢查專案可包括檢查框限“A”和“B”。
療效評價
治愈：手術(shù)后包塊消失，切口愈合，無并發(fā)癥。
預防常識
該病多發(fā)生于年老體弱者，主要原因為腹壁薄弱及腹內(nèi)壓增高。因而積極防治引起腹內(nèi)壓增高之疾病，如慢性支氣管炎、尿潴留、慢性便秘等，是預防直疝發(fā)生和復發(fā)的有效方法。
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