脊髓內(nèi)膿腫
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脊髓內(nèi)膿腫很少見，可以急性發(fā)作，也可以是持續(xù)較長時間的慢性起病，臨床上與硬脊膜外膿腫相似。
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脊髓內(nèi)膿腫的病因
(一)發(fā)病原因
脊髓內(nèi)膿腫的致病菌大多為金黃色葡萄球菌，少數(shù)為鏈球菌、肺炎球菌、大腸桿菌、真菌(如放線菌)等。曾發(fā)現(xiàn)絳蟲裂頭蚴導致脊髓內(nèi)膿腫者。1/5～1/3的病例找不到致病菌。感染原因和途徑包括：
1.遠處感染灶的血源性播散 約占總報道病例的50%，可經(jīng)動脈或靜脈進入脊髓。臨床上常見繼發(fā)于肺部、心臟(亞急性心內(nèi)膜炎)、泌尿生殖系統(tǒng)、人工流產(chǎn)并發(fā)感染以及體表皮膚化膿性感染等。膿腫可發(fā)生于任何脊髓節(jié)段，但以胸髓背側(cè)好發(fā)。
2.鄰近感染灶的蔓延 在解剖上脊髓的蛛網(wǎng)膜下腔經(jīng)脊神經(jīng)與縱隔、腹腔、腹膜后間隙的淋巴管相通，因此感染可經(jīng)淋巴管進入脊髓，伴或不伴腦膜炎。半數(shù)病人來源于腰骶部感染和尾部藏毛竇感染。膿腫大多發(fā)生在原發(fā)感染灶相鄰近的脊髓。
3.創(chuàng)傷后感染 多見開放性脊髓外傷、腰穿等。
4.隱源性感染 指感染來源不明。
5.其他來源 有報道至少有2例脊髓內(nèi)膿腫是由于患者感染了HIV。
(二)發(fā)病機制
脊髓內(nèi)膿腫的病理變化因膿腫大小、病程長短而異。小膿腫常多發(fā)，需借助顯微鏡才能看到。大多數(shù)為單發(fā)，可累及數(shù)個脊髓節(jié)段，偶爾波及大部脊髓。急性期的粟粒狀膿腫是由單核、淋巴細胞和多形性細胞及上皮細胞組成的小結(jié)節(jié)，沿小血管蔓延。小結(jié)節(jié)內(nèi)和小血管內(nèi)可找到細菌，小結(jié)節(jié)附近常伴出血。病變可融合成較大膿腔或引起化膿性脊髓炎伴脊髓中央軟化和壞死。慢性期的膿腫包膜，內(nèi)層由網(wǎng)狀膠原纖維和多核細胞，中層由新生毛細血管、成纖維細胞、組織細胞和漿細胞，外層由結(jié)締組織構(gòu)成。脊髓內(nèi)膿腫多位于脊髓實質(zhì)中心部分，沿脊髓長軸擴展，把縱形的傳導纖維分離后占據(jù)其中空隙，呈圓柱狀，并不破壞纖維傳導束，也不同于硬脊膜外膿腫，很少發(fā)生廣泛性靜脈梗死。
脊髓內(nèi)膿腫的癥狀
因膿腫的部位、大小、單發(fā)或多發(fā)以及病程的長短不同而不同。雖然一些病人主訴背痛、頸痛或手痛，但大多數(shù)僅表現(xiàn)出脊髓功能障礙的進行性加重，如長束征、尿潴留、受累脊髓平面以下的肌力減退和不同類型的感覺缺失。根據(jù)疾病進展的快慢，腱反射可以減弱或增高，Babinski征可以存在或不存在。許多病人即使是那些急性發(fā)病者也可能從不發(fā)熱。
根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)以及輔助檢查結(jié)果，一般可做出診斷。
脊髓內(nèi)膿腫的診斷
脊髓內(nèi)膿腫的檢查化驗
外周血白細胞計數(shù)可能升高，但有時很輕微。腦脊液白細胞計數(shù)及蛋白均升高。腦脊液培養(yǎng)幾乎總是陰性。
脊柱平片一般是陰性的，但如果平片顯示有椎間盤炎、脊髓炎或椎旁感染，必須懷疑感染會擴散至脊髓。
過去脊髓造影常能看到與髓內(nèi)病變一致的脊髓增寬現(xiàn)象，經(jīng)常有椎管完全梗阻。近來，MRI已取代脊髓造影而作為首選的檢查。MRI顯示脊髓增粗伴水腫，T2加權(quán)圖像為髓內(nèi)高信號，T1加權(quán)圖像為髓內(nèi)呈等或低信號的病灶。T1加權(quán)增強后可見髓內(nèi)病灶有強化。
脊髓內(nèi)膿腫的鑒別診斷
需要與硬脊膜外膿腫、急性橫貫性脊髓炎、椎體骨髓炎、硬脊膜外血腫以及椎管內(nèi)腫瘤等疾病相鑒別，可根據(jù)各自的臨床表現(xiàn)特點以及影像學檢查進行鑒別。
脊髓內(nèi)膿腫的并發(fā)癥
無特別并發(fā)癥。
脊髓內(nèi)膿腫的預防和治療方法
注意全身各部位感染病灶的治療有助于預防脊髓內(nèi)膿腫。
脊髓內(nèi)膿腫的西醫(yī)治療
(一)治療
對于髓內(nèi)膿腫來說，能挽救生命及保證神經(jīng)功能恢復的最佳治療方案是及時的手術(shù)引流加上適當抗生素的使用。一旦疑及本病，即應緊急手術(shù)切除椎板，切開硬膜，用細針穿刺膿腫抽出膿液，并酌情切開背側(cè)脊髓，以達到充分的引流和減壓，用含抗生素的生理鹽水反復沖洗術(shù)野。硬脊膜縫合或不縫合，需分層縫合肌層和皮膚。脊髓內(nèi)膿腫可多房性或可能復發(fā)，因而多達25%病人需要再次引流。術(shù)后抗生素的應用同腦膿腫，并可應用皮質(zhì)類固醇、甘露醇等減輕脊髓水腫。
(二)預后
自抗生素的廣泛應用以來，約75%的病人得到存活，但治療的成功很大程度上取決于膿腫的及時診斷和有效的引流。大約2/3的病人經(jīng)過及時正確的治療，神經(jīng)功能得到很好改善，不足25%的人遺留重要的神經(jīng)功能障礙。運動和括約肌功能恢復最好，感覺缺失恢復則稍差。
參看
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