硬脊膜外膿腫
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病菌侵入硬脊膜外間隙后，在富于脂肪和靜脈叢組織的間隙內(nèi)形成蜂窩組織炎，有組織充血，滲出和大量白細(xì)胞浸潤(rùn)，進(jìn)一步發(fā)展為脂肪組織壞死、硬脊膜充血、水腫、膿液逐漸增多而擴(kuò)散，形成膿腫。主要位于硬脊膜囊的背側(cè)和兩側(cè)，很少侵及脊膜囊腹側(cè)，上下蔓延的范圍可達(dá)數(shù)個(gè)節(jié)段，在個(gè)別情況下可累及椎管全長(zhǎng)，甚至向顱內(nèi)擴(kuò)散。膿腫多為單發(fā)，少數(shù)病例有多數(shù)散在小膿腔與一個(gè)主要膿腔相溝通。呼吸運(yùn)動(dòng)和血管搏動(dòng)可使椎管內(nèi)負(fù)壓差增大，這對(duì)炎癥通過(guò)血管或淋巴系統(tǒng)向硬脊膜外腔擴(kuò)散具有"吸引"作用。而頭和軀干的伸屈活動(dòng)所引起脊髓和硬脊膜的移動(dòng)性，則為膿腫上下擴(kuò)散創(chuàng)造有利條件。后期由于膿液逐漸吸收，結(jié)締組織增生而最終形成肉芽組織。膿腫除直接機(jī)械性壓迫脊髓外，還可引起血管的炎性血栓形成，使脊髓的血供發(fā)生障礙，最后引起脊髓軟化，造成不可逆性損害。根據(jù)炎癥的病理形態(tài)，硬脊膜外膿腫可分為：①急性型：全部為膿液；②亞急性型：膿液與肉芽組織并存；③慢性型：以炎性肉芽組織為主。臨床上以亞急性型和慢性型多見(jiàn)，急性型少見(jiàn)。根據(jù)發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短，也可分為急性型（＜7天）、亞急性型（1～4周）和慢性型（＞1月）。但與上述的病理形態(tài)分類并不完全一致，有時(shí)病程雖短，卻以肉芽組織為主，反之，有時(shí)病程較長(zhǎng)，卻有膿液存在。
大多數(shù)病人首先表現(xiàn)為全身感染征象；少數(shù)病人或病程發(fā)展較緩慢者，全身感染征象不明顯。多數(shù)伴有局限性腰背痛、棘突壓痛或叩擊痛，程度劇烈，呈針刺或電擊樣，與局限性脊髓蛛網(wǎng)膜炎的疼痛在程度上有顯著差異，具有定位價(jià)值。脊柱運(yùn)動(dòng)受限制。局部皮膚可有輕度水腫，棘突旁組織有壓痛和叩擊痛。由于病變部位的神經(jīng)根受炎癥刺激而出現(xiàn)神經(jīng)根痛，因病變部位不同而向胸、腹部或下肢放射。早期出現(xiàn)尿潴留。上述表現(xiàn)持續(xù)數(shù)天至十?dāng)?shù)天不等，接著就出現(xiàn)脊髓壓迫征。
目錄 |
疾病分類
癥狀體征
高熱、寒戰(zhàn)等急性全身感染癥狀，腰背部或下肢疼痛、雙下肢麻木、無(wú)力和大小便功能障礙。
疾病病因
感染、手術(shù)、腰穿史。
診斷檢查
1.病史 詢問(wèn)身體有無(wú)感染病灶，有無(wú)手術(shù)、腰穿史，起病的緩急情況，有無(wú)高熱、寒戰(zhàn)等急性全身感染癥狀，有無(wú)腰背部或下肢疼痛、雙下肢麻木、無(wú)力和大小便功能障礙。
2.體檢 檢查腰背部有無(wú)腫脹、壓痛；檢查感覺(jué)消失的平面、雙下肢肌力的等級(jí)，有無(wú)腱反射亢進(jìn)和病理反射。檢查感染灶的部位，測(cè)量體溫和脈搏。
3.實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類計(jì)數(shù)。
4.穿刺檢查 臨床癥狀、體征大致可判定病變節(jié)段者，可在相應(yīng)部位行硬脊膜外穿刺抽吸分泌物或沖洗后抽吸分泌物作涂片檢查，見(jiàn)有膿細(xì)胞即可明確診斷。
5.CT、MRI掃描 可證實(shí)阻塞部位及脊髓、硬膜外腔和脊椎骨等的病變。
疾病治療
在懷疑為膿腫的病例中，應(yīng)迅速作血培養(yǎng)和局部感染灶的采樣培養(yǎng)。對(duì)膿腫與血腫最佳的診斷措施是MRI，雖然脊腔造影術(shù)或CT脊腔造影術(shù)有時(shí)仍被采用。如果懷疑是腰部硬脊膜外膿腫或血腫，則應(yīng)通過(guò)小腦延髓池穿刺將造影劑注入蛛網(wǎng)膜下腔，避免在腰部作穿刺時(shí)直接穿過(guò)膿腫或血腫。
治療需要迅速的手術(shù)減壓與引流。在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的任何膿液都要作革蘭氏染色涂片檢查并作培養(yǎng)檢查，雖然在某些病例中單獨(dú)應(yīng)用抗菌素治療也能取得成功，但是任何患有硬脊膜外膿腫的病例，不論其是否已有神經(jīng)障礙的癥狀，都有突然發(fā)生不可逆的神經(jīng)障礙的危險(xiǎn)，因此都應(yīng)該接受手術(shù)減壓治療。選用抗生素時(shí)，首先應(yīng)使用耐酶青霉素。對(duì)使用香豆素抗凝劑的病例如懷疑有血腫，應(yīng)給予維生素K1 2.5~10mg皮下注射，并輸新鮮冷凍血漿。對(duì)血小板缺乏癥病例應(yīng)補(bǔ)充血小板成分。
保健貼士
應(yīng)注意糾正水電解質(zhì)紊亂，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，防止褥瘡和并發(fā)癥，可適當(dāng)應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。
術(shù)中注意：
手術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)膿液自硬脊膜下溢出，則可沿該處穿刺抽膿，或擴(kuò)大硬脊膜溢膿孔，吸出膿液，膿腔沖洗，但不可將已與脊髓粘連的蛛網(wǎng)膜強(qiáng)行剝離，以免擴(kuò)散炎癥或損傷脊髓。
術(shù)后處理：
同椎管-脊髓探查術(shù)。傷口膿液應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)及抗生素敏感試驗(yàn)，全身選用適當(dāng)抗生素。傷口膿液引流較多者，可在引流管拔出前向傷口內(nèi)注入抗生素溶液。在引流膿液的同時(shí)，必須有效地控制全身感染。
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