胸鎖乳突肌區(qū)
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（一）范圍
胸額乳突肌區(qū)是指該肌在頸部所在的區(qū)域。其胸骨頭起自胸骨柄前面，鎖骨頭起自鎖骨內(nèi)1／3上緣。兩頭間的三角形間隙適在胸鎖關節(jié)上方，在體表即鎖骨上小窩。該肌行向上后外方，止于乳突外面及上項線外側1／3。由甲狀腺上動脈等發(fā)支營養(yǎng)，由副神經(jīng)及第2、3頸神經(jīng)前支支配。
（二）內(nèi)容及毗鄰
l.頸袢由第1～3頸神經(jīng)前支的分支構成。第1頸神經(jīng)前支的部分纖維隨舌下神經(jīng)走行，在頸動脈三角內(nèi)離開此神經(jīng)，稱為去了神經(jīng)降支，沿頸內(nèi)動脈及頸總動脈淺面下行，又名頸袢上根。第2、3頸神經(jīng)前支的纖維，經(jīng)過頸叢聯(lián)合，發(fā)出降支，稱為頸袢下根，沿頸內(nèi)靜脈淺面下行。上、下兩根在肩胛舌骨肌中間腱上緣，適平環(huán)狀軟骨弓處，在頸動脈鞘淺面合成頸袢。自袢發(fā)支支配肩胛舌骨肌上腹、胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌及肩腫舌骨肌下腹。甲狀腺手術時，多平環(huán)狀軟骨切斷舌骨下諸肌，可避免傷及神經(jīng)。
2．頸動脈鞘及其內(nèi)容頸動脈鞘上起自顱底，下續(xù)縱隔。鞘內(nèi)有頸內(nèi)靜脈和迷走神經(jīng)貫穿全長；頸內(nèi)動脈行于鞘的上部，頸總動脈行經(jīng)其下部。在鞘的下部，頸總動脈居后內(nèi)側，頸內(nèi)靜脈位于前外方，迷走神經(jīng)行于二者之間的后外方；在鞘的上部，頸內(nèi)動脈位于前內(nèi)側，頸內(nèi)靜脈經(jīng)其后外方，迷走神經(jīng)行于二者之間的后內(nèi)方。頸動脈鞘的淺面有：胸鎖乳突肌、胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌和肩胛舌骨肌下腹，頸袢及甲狀腺上、中靜脈；鞘的后方有甲狀腺下動脈橫過，左側還有胸導管弓，隔椎前筋膜有頸交感干、椎前肌和頸椎橫突等；鞘的內(nèi)側有咽和食管、喉與氣管、甲狀腺側葉和喉返神經(jīng)等。
3．頸叢由第l～4頸神經(jīng)前支構成。位于胸鎖乳突肌上部深面，中斜角肌和肩胛提肌的淺面。其分支有皮支、肌支和隔神經(jīng)。
4．預交感干由頸上、中、下交感神經(jīng)節(jié)及其節(jié)間支組成。位于脊柱兩側，椎前筋膜后方。頸上神經(jīng)節(jié)最大，長約3cm，呈梭形，位于第2、3頸椎橫突前方。頸中神經(jīng)節(jié)較小，位于頸動脈結節(jié)平面，但不恒定。頸下神經(jīng)節(jié)多與第1胸神經(jīng)節(jié)融合成頸胸神經(jīng)節(jié)，又名星狀神經(jīng)節(jié)，位于第1肋頸的前方，長約1．5～2．5cm。上述三神經(jīng)節(jié)均發(fā)出心支人胸腔參與心叢的組成。
1．分離副神經(jīng)
復查胸鎖乳突肌，在該肌上部前緣的深面，尋找副神經(jīng)進入胸鎖乳突肌。副神經(jīng)發(fā)出分支入該肌后，斜越頸外側區(qū)至斜方肌。注意觀察副神經(jīng)穿出胸鎖乳突肌的部位以及進入斜方肌的部位，在解剖副神經(jīng)的同時，觀察并清理副神經(jīng)周圍淋巴結。
2．分離鎖骨下靜脈及其屬支
將胸鎖乳突肌向外上方翻開、暴露鎖骨下靜脈，向外側追蹤至其續(xù)于腋靜脈，向內(nèi)側行至前斜角肌內(nèi)側緣處與頸內(nèi)靜脈匯合，形成靜脈角，并合成頭臂靜脈。為清楚暴露頸根部結構，可將胸鎖關節(jié)切開，將鎖骨胸骨端向前牽拉。復查頸外靜脈注入鎖骨下靜脈的情況。以及注入鎖骨下靜脈的其他屬支，保留頸外靜脈、鎖骨下靜脈，其它屬支看清后可剪掉。頭臂靜脈還收納一些屬支，觀察后可清除。保留頭臂靜脈主干。
在左側靜脈角處尋找胸導管。首先在食管左側尋找胸導管，然后追蹤其行徑、觀察其匯入左靜脈角的情況。也可在左靜脈角的后內(nèi)方尋找胸導管主干，然后逆行追蹤其行徑和頸干、鎖骨下干、支氣管縱隔干三者匯入情況。胸導管較細，管壁很薄，必須輕拉，以免損壞。
在右側尋找右淋巴導管，該管很細，有時不形成總的導管，各淋巴干直接注入靜脈。
4．解剖頸叢及其分支
剪開椎前筋膜，暴露出頸叢，清理頸叢的皮支。在前斜角肌的表面尋找斜向下行的膈神經(jīng)，觀察其起始及與甲狀頸干的關系。追蹤在鎖骨下動、靜脈之間進入胸腔。查看有無副膈神經(jīng)。
5．辨認前、中、后斜角肌及前、中斜角肌之間的斜角肌間隙。間隙內(nèi)有臂叢和鎖骨下動脈通過。
6．分離鎖骨下動脈及其分支
在前斜角肌內(nèi)側緣，尋找鎖骨下動脈。首先將頸內(nèi)靜脈向外側牽開，如特別粗大者可自根部切斷，向上翻起。將前斜角肌自止點切斷，以暴露鎖骨下動脈各段及其分支；①椎動脈在前斜角肌內(nèi)側緣向上向內(nèi)，進入第六頸椎的橫突孔。②在鎖骨下動脈的下緣與椎動脈起點相對應處，尋找胸廓內(nèi)動脈，向前下方進入胸腔。③尋找甲狀頸干，清理其分支甲狀腺下動脈、頸升動脈、頸淺動脈、頸橫動脈和肩胛上動脈。④肋頸干位置很深，可不必追蹤。
7．檢查臂叢的根、干、股、束，試找胸長神經(jīng)、肩胛背神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)。
8．探查胸膜頂，在臂叢下方深面，用手指觸膜胸膜頂，觀察其毗鄰關系
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