胸外科學/閉合性膈肌破裂

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胸外科學

胸部創傷
- 胸腹聯合傷
  - 穿透性胸腹聯合傷
  - 閉合性膈肌破裂

平時多見，約占嚴重胸部傷的4％～7％，占嚴重腹部傷的22％。大多數為交通事故傷引起，其次是高處墜落、塌方或擠壓等。與穿透傷不同，鈍性傷引起的膈肌破裂是間接損傷，發生機制不完全清楚，有人認為是下胸部受擠壓而變形、扭曲，形成對膈肌的局部牽扯和剪力，使之破裂或沿止點處撕脫。大多數人認為是胸腹腔壓力差機制：平靜呼吸時胸腔內為負壓，腹腔內為正壓，壓差約7～20厘米水柱，深吸氣時可達100厘米水柱以上。當強大的鈍性暴力作用于胸腹部，使二者間壓差驟增，腹腔內壓力向上沖動，作用于膈肌薄弱部位而引起破裂。這一機制容易解釋約1／3的病人沒有胸廓骨折，以及右側膈肌因有肝、腎起緩沖作用而發生破裂機會遠少于左側。

閉合性膈肌破裂

膈肌破裂膈肌破裂

結腸（小腸、腎臟等）進入左胸腔中，肝臟進入右胸腔，胃進入左胸腔

對縱隔有壓迫作用（↑）

圖5-18 閉合性膈肌破裂

膈肌破裂絕大多數為左側，少數為右側或雙側。破裂口大多在10厘米以上，呈放射形，也可呈橫形破入心包腔，稱為膈肌心包破裂。少數為膈肌附著處的撕脫。伴隨隔肌破裂而進入胸腔的臟器以胃為最多見，依次為脾、結腸、網膜、小腸和肝臟等。由于破裂膈肌的運動功能喪失、肺受壓萎陷和縱隔移位，可引起嚴重呼吸和循環功能障礙，甚至呼吸衰竭和休克。進入胸腔的胃或腸管遭受膈肌破口的壓迫，可出現胃腸梗阻癥狀，甚至發生絞窄。并發胃腸破裂時可引起胸腹腔感染。查體時可發現一側胸廓膨隆、活動受限、叩之濁音或鼓音，聽診呼吸音減弱或消失或可聽到腸鳴音，而腹部常明顯凹陷，有時腸鳴音亢進。X線胸片上顯示一側膈肌升高，膈頂輪廓消失，膈上出現腸管陰影或液平面，或有一蕈狀陰影突入右側胸腔，縱隔向健側移位。對仍不能確診的病人，由鼻腔下胃管后胸透或拍片，可見胃管出現于胸腔內，經胃管注入造影劑（碘劑），更能證實診斷。懷疑右側膈肌破裂時可注入人工氣腹200～300毫升，立位拍片若見氣體未在腹腔而在胸腔則可確診。閉合性膈肌破裂大多有合并傷，最多者為肋骨骨折和其他部位骨折，其次為脾或肝破裂、胃腸破裂，以及顱腦損傷等。

膈肌破裂必須手術治療。若不懷疑有腹腔內臟器破裂，則經胸切口，顯露佳，且探查發現有脾或腎等破裂時，亦可經膈肌裂口予以修復或切除。若確診有腹內臟器破裂時，則經腹切口，迅速修復和還納腹內臟器，修補膈肌，多數不需要再開胸而只需行閉式引流術。由于膈肌破裂的臨床表現復雜，常不典型且合并傷多，約有1／3～1／2病例是在開胸或開腹探查手術中才發現。因此，醫生應對其提高警惕，術中注意探查。膈肌破裂的總死亡率為18％～～26％，其中半數死于合并傷。手術死亡率為10．5％。