胸外科學/穿透性胸腹聯合傷

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胸外科學

胸部創傷
- 胸腹聯合傷
  - 穿透性胸腹聯合傷
  - 閉合性膈肌破裂

戰時多見，約占胸部穿透傷的10％～27％。正常呼吸時，左側膈肌可達第5前肋水平，右側膈肌可達第4前肋水平，做重力活動時膈頂可高達第3前肋水平。因此，任何第4肋間以下的胸部火器傷或銳器傷均有可能造成胸腹聯合傷。絕大多數病例的致傷物經胸部進入腹部，少數由腹部進入胸部（圖5-17）。兩則膈肌損傷的發生率大約相等，或左側稍多于右側。84％的膈肌破裂口小于2厘米，但常大于皮膚傷口。在胸部，常有肺損傷、胸壁血管損傷和肋骨骨折等，引起血胸或（和）氣胸。在腹部，肝、脾和腎等實質性臟器損傷，造成出血，甚至引起休克，其中肝損傷占61％，左右側穿透傷均可引起。胃腸等空腔臟器損傷，導致穿孔，內容出溢，造成腹腔或胸腔的急性炎癥和感染。

胸腹聯合傷的形成

圖5-17 胸腹聯合傷的形成

（1）凡在第四肋間平面以下的傷道都有可能造成胸腹聯合傷

（2）上腹部的各種傷道都可能造成胸腹聯合傷

穿透性胸腹聯合傷的表現可分為4類：① 以胸部傷表現為主，如胸痛、呼吸困難、血胸和氣胸等，②以腹部傷表現為主，內出血或腹膜炎的表現，③同時有胸部傷和腹部傷的表現④嚴重創傷性休克，胸腹部傷的表現均不突出。穿透傷的方向和出入口位置、或對盲管傷戴無菌手套以手指探查，對診斷很有幫助。X線檢查可發現血胸、氣胸、氣腹或金屬異物存留等。若胸腔內發現胃泡和腸襻影，則可提示有創傷性隔疝。診斷性腹腔或胸腔穿刺可抽出血液、氣體或混有胃腸內容物的膿性液體。診斷時很容易漏診胸部傷或腹部傷，尤其容易漏診膈肌傷，約1／3病例的膈肌裂口是在術中發現。

穿透性胸腹聯合傷的治療首先在于防治休克。一般均需手術治療。通常胸部傷僅需行胸腔閉式引流術，故須行剖腹探查處理腹內臟器損傷，同時修補膈肌破裂。若有進行性血胸或持續性大量漏氣時，必須緊急開胸探查處理胸內臟器損傷，接著剖腹探查處理腹內臟器傷。盡量避免做胸腹聯合切口。右側胸腹聯合傷伴肝破裂時，以經胸切口和擴大膈肌裂口修復較為容易。治療中注意補充血容量和水與電介質平衡。糾正酸中毒。手術死亡率約19％。