胰石癥
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胰石病是一種較少見的疾病，有報道其占尸檢材料的0.09%～0.13%，近年來有增高趨勢。它既可以是引起慢性胰腺炎的原因，又可以是慢性胰腺炎發(fā)展的最終結(jié)果。667年De Graaf道德對胰腺結(jié)石進行描述。近些年來由于慢性胰腺炎發(fā)病率增多以及各種影像檢查手段的
增加，因而對胰腺結(jié)石的檢查率亦有增加的趨勢。相關(guān)報道的胰石癥檢出率不一。歐美國家胰石癥的檢出率占同期慢性胰腺炎的30～60％，而中國的檢出率則較低，為10％左右，這可能是由于中國的慢性酒精性胰腺炎少于膽道疾病有關(guān)。
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病因病理
胰腺結(jié)石的病因迄今尚不十分明了，從大量資料統(tǒng)計的結(jié)果證明，胰石癥與飲酒有關(guān)，飲酒時間長、量大者則易形成胰結(jié)石的病例中例）發(fā)病年齡多在30～50歲，每日飲酒量平均在、蛋白攝入量100g、脂肪攝入量90g。今村報道45例胰腺結(jié)石，其中43例飲酒長達10年以上。此外，胰石癥與家族史有關(guān)亦有報道，日本已報道10多個家族患此癥。其他如膽道疾病、甲狀旁腺機能亢進，亦與之有關(guān)。蛋白質(zhì)長期缺乏亦可造成胰腺的細胞變性、纖維化等與胰石癥相類似的改變。
長期嗜酒則胰液中蛋白質(zhì)的濃度明顯增高，形成蛋白質(zhì)沉積。在胰管內(nèi)沉淀的蛋白質(zhì)栓經(jīng)鈣化而形成結(jié)石。在正常人與慢性胰腺炎病人的血中有一種胰石蛋白（Pancreatic）。PSP通過結(jié)合而封鎖碳酸鈣的活性，從而抑制碳酸鈣的沉淀。當(dāng)長期嗜酒或營養(yǎng)不良等因素則PSP分泌減少，胰液中過飽和的碳酸鈣不再受其抑制而形成結(jié)晶沉淀。這些碳酸鈣結(jié)晶沉淀于脫落的上皮細胞、粘膜、胰酶以及非酶的胰鐵蛋白等的網(wǎng)絡(luò)狀結(jié)構(gòu)上，加之這些結(jié)晶表面的電位活性高以及網(wǎng)絡(luò)狀結(jié)構(gòu)表面積大，一些金屬離子通過吸收沉淀到網(wǎng)絡(luò)上，經(jīng)過一定時間的沉積則形成結(jié)石。胰結(jié)石含碳酸鈣約占955，表面層尚含有鈣、鉻、鎂等。
胰腺結(jié)石可分為兩種類型：一種是主胰管結(jié)石，另一種是胰小管內(nèi)鈣化石。前者稱之為真性結(jié)石，后者為假性結(jié)石。結(jié)石的大小不等，大者呈巨塊狀，可達100～200g，主要嵌在胰管內(nèi)，小者僅能辨認。結(jié)石的形狀為多樣性：卵圓形、球形、分枝形、三角形等。
胰腺結(jié)石長期存留則刺激胰腺管上皮細胞，使之肥大增生，繼而發(fā)生鱗狀上皮化生。并使胰管狹窄、阻塞。在早期胰腺周圍水腫、胰腺腫脹，及至晚期一方面由于胰管的阻塞，另一方面由于胰腺的纖維化，則導(dǎo)致胰腺明顯受損，表現(xiàn)為胰腺的全部或大部萎縮、塌陷、變硬，切面呈白色出血較少。有時由于胰管的阻塞可伴發(fā)胰腺囊腫或膿腫。纖維化的組織可將胰島包繞、收縮而影響其功能——發(fā)生糖尿病。在鱗狀上皮化生的基礎(chǔ)上則可能發(fā)生癌變。
臨床表現(xiàn)
胰石癥的癥狀可分為早期和晚期兩種表現(xiàn)。
早期癥狀
腹痛：是最常見的癥狀、輕重不等，主要因胰腺管阻塞以及胰腺纖維化的結(jié)果。經(jīng)常表現(xiàn)為上腹脹痛，若為酒精性胰石癥，常表現(xiàn)為劇烈疼痛，并反復(fù)發(fā)作持續(xù)時間較長。病因不明者，劇痛較少，多為上腹隱痛、鈍痛。
消瘦、脂肪瀉：系由于結(jié)石性慢性胰腺炎所致的胰腺外分泌功能減低所致。脂肪瀉的狀況當(dāng)視胰腺受損的情況而有不同的表現(xiàn)。
黃疸：約有1/4的病人可以出現(xiàn)黃疸。系因病人纖維化、堅硬的胰頭壓迫膽總管下端所致，黃疸可為持續(xù)性，也可為間歇性，以后者較為常見。
晚期癥狀
胰石癥的晚期癥狀，主要表現(xiàn)為胰腺進行性慢性損害所帶來的并發(fā)癥。
診斷
胰石癥的診斷并不太困難，根據(jù)長期酗酒史、腹痛癥狀，有的伴有不同程度的糖尿病，則可做出初步判斷，再進行實驗檢查、X線平片、超聲、CT及ERCP檢查則可做出確定性診斷。
并發(fā)癥
由于胰腺結(jié)石導(dǎo)致的胰腺損害較為明顯，故易于引起一系列的并發(fā)癥，如糖尿病、胰腺癌等。最常見的并發(fā)癥有下列幾方面。
（1）胰結(jié)石的良性并發(fā)癥：糖尿病最為多見，以及因糖尿病而造成的心肌病變、腎臟病變、視網(wǎng)膜病變、閉塞性動脈硬化癥等。有時亦可發(fā)生肝臟病變和消化性潰瘍。
（2）胰結(jié)石性胰腺病變波及周圍臟器的癥狀：胰腺腫大或纖維化的硬結(jié)壓迫膽總管、脾靜脈，或?qū)е缕?門靜脈血栓形成而出現(xiàn)繼發(fā)性門靜脈高壓，可為區(qū)域性高壓，可為全身性，當(dāng)視血栓形成所波及的范圍。
（3）惡性并發(fā)癥：胰石癥的惡性并發(fā)癥一種是胰腺本身，另一種為胰腺以外的惡性腫瘤。胰石癥與胰腺癌的關(guān)系極為密切。一般是胰結(jié)石在先而后發(fā)生胰癌。并發(fā)胰腺癌者多為大結(jié)石。約半數(shù)為胰頭部。合并胰腺癌的發(fā)病率各家報道不一。歐美文獻記載為3.6～25%，日本小口壽夫報道例胰結(jié)石并發(fā)胰腺癌31例（占14.8%）。日本的一般報道為5.3%～10%。
輔助檢查
實驗檢查
檢測血清GPT、GOT、膽固醇、甘油三酯等，可有輕度異常。AKP少數(shù)病人可以升高。為鑒別有無胰腺癌并存，應(yīng)檢測癌胚抗原（CEA）。胰癌組織的癌胚抗原染色有中度以上陽性，胰管上皮細胞呈輕、中度陽性。
X線平片
胰石癥在X線平片上可顯示3種類型：
彌漫型：系一些大小不等的結(jié)石，散在的分布于胰腺上。
孤立型：為一個或多個塊狀結(jié)石，多在主胰管內(nèi)。
混合型：在同一張X線片上可見有粟粒狀結(jié)石和塊狀結(jié)石并存。
胰腺結(jié)石往往在胰頭部最多，尾部較少，體部居中。結(jié)石大者對主胰管阻塞較重，絕大多數(shù)伴有胰管阻塞，并發(fā)癥亦多見。
超聲及CT檢查
胰結(jié)石的敏感性在90%以上。若再結(jié)合CT檢查陽性率尤高。CT檢查對胰腺癌的診斷可提高陽性檢出率當(dāng)胰石癥和并發(fā)胰癌時可見胰腺有鈣化、假性囊腫、胰腺管擴張、胰腺外形不規(guī)則、局限性胰腺腫大、胰周脂肪消失等。
ERCP
逆行內(nèi)鏡胰膽管造影（ERCP），通過內(nèi)窺鏡除可進行造影觀察胰管的變化、結(jié)石的數(shù)目、大小、部位外，同時可進行胰液檢查，以進一步了解有無惡變的可能。取胰液測CEA，若胰液的CEA活性＜30ng/ml(同時血漿CEA＜2.5ng/ml)則為陰性，若胰液CEA＞30ng/ml（血漿CEA＞2.5ng/ml），則要考慮陽性。應(yīng)進一步檢查如超聲導(dǎo)向下細針穿刺細胞檢查。通過胰管插管時（注胰泌素刺激后），收集胰液檢查癌細胞，陽性率亦較高。
治療措施
胰石癥治療目的是祛除結(jié)石、解除梗阻、防止胰腺進一步毀壞并防止惡變、緩解疼痛。常用的手術(shù)方法：
1．經(jīng)內(nèi)窺鏡取石
此法僅用于胰管無狹窄的胰石。若無胰管狹窄可將括約肌切開取石，當(dāng)結(jié)石較大時，可經(jīng)超聲碎石或
激光震波碎石后取出。結(jié)石經(jīng)過超聲碎石后，結(jié)石破碎得較小，亦可自行排出。若胰管有狹窄因素存在結(jié)石雖經(jīng)破碎取出，而梗阻因素并未解除，日后仍將形成結(jié)石。
2．胰腺部分切除
指結(jié)石局限于胰體、胰尾的多塊結(jié)石并且該部胰腺毀壞較為嚴重者。當(dāng)胰體、尾切除后胰管的近端無狹窄，不影響胰液排出，可將胰腺的殘端縫合。當(dāng)胰管近端有狹窄因素存在時，可將殘端胰管下空腸行套入式，或端-側(cè)式Roux-y式吻合。由于胰島細胞大部分在胰尾部、體部，在一個病態(tài)的胰腺上切除過多的胰腺體、尾，則將導(dǎo)致嚴重的胰腺內(nèi)分泌功能不足。因此，胰體、尾應(yīng)多保留一些，近端有狹窄時可行胰-空腸吻合。
3．胰管結(jié)石合并胰腺囊腫
一方面將結(jié)石取石，另一方面將囊腫與腸道做內(nèi)引流術(shù)。
4．胰實質(zhì)切開取石
適應(yīng)于胰頭、體部結(jié)石，并伴有胰管多處狹窄者。胰頭、體孤立性結(jié)石近端又無狹窄者，在結(jié)石處切開纖維化的胰腺組織取出結(jié)石，將切開的胰管及胰腺妥善縫合。但這種情況的病例較少見。一般情況下胰管的多處結(jié)石均伴有多處狹窄和擴張。為解除梗阻，有時將胰管大部或近于全部劈開，將結(jié)石取凈，將劈開的胰管與空腸行側(cè)吻合。由于胰腺大部分已纖維化，因而劈開胰管時出血并不太多。
5.Whipple手術(shù)
適應(yīng)于胰頭部多發(fā)性結(jié)石、胰頭而毀壞或有惡變者。胰十二指切除破壞性大對生理擾亂嚴重，應(yīng)嚴格掌握其適應(yīng)癥。為減少損傷，若無惡變征象時，可采用改良式（保留十二指腸）胰頭切除。
胰石癥的治療尚未形成一固定術(shù)式，其原因在于結(jié)石的大小、部位、胰管的狹窄程度、胰腺組織的纖維化范圍等無一定的模式，則在治療上有一定的難度。具體應(yīng)采用那種手術(shù)方法要從多方面考慮再予以實施。
6．胰結(jié)石并發(fā)胰腺癌的治療：當(dāng)術(shù)中疑為癌變時，應(yīng)行冰凍切片。經(jīng)確診后進行如下治療：瘤腫局限于包膜內(nèi)，位于胰頭則行胰十二腸切除。若病變在胰腺的范圍較廣，未發(fā)生周圍轉(zhuǎn)移，可行全胰切除。術(shù)后內(nèi)、外分泌不足行替代治療。胰頭部腫瘤并壓迫膽總管下端出現(xiàn)黃音時行膽管空腸內(nèi)引流術(shù)。當(dāng)腫瘤不能切除或切除不徹底時，可行術(shù)中放射治療。亦可采用動脈插管灌注化療藥物。近年來有人試用體外透熱治療，有一定療效。
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