肩胛上神經(jīng)卡壓癥
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肩胛上神經(jīng)卡壓是肩部疼痛最常見的原因之一。國外有學(xué)者認(rèn)為本征占所有肩痛患者的1%～2%。
1909年，Ewald描述了一種創(chuàng)傷后肩胛上“神經(jīng)炎”。1926年，F(xiàn)oster報(bào)道了16例有肩胛上神經(jīng)病變的病例。1948年，Parsonage和Turner報(bào)道的136例肩痛病例中有4例患肩胛上神經(jīng)炎。這些就是最早的有關(guān)肩胛上神經(jīng)卡壓癥的報(bào)道。1959年，Kopell和Thompson對肩胛上神經(jīng)在肩胛上切跡部的卡壓作了詳盡的描述，并稱之為肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征(suprascapular nerve entrapment，SNE)。以后有關(guān)肩胛上神經(jīng)卡壓的病例報(bào)道逐漸增多。1982年，Aiello等報(bào)道了SNE在肩胛岡上關(guān)節(jié)盂切跡處卡壓的病例。1987年，F(xiàn)erretti等報(bào)道了排球運(yùn)動員出現(xiàn)SNE的病例。近年來還有有關(guān)肩胛下肌萎縮及一些特殊卡壓病例的報(bào)道。
目錄 |
肩胛上神經(jīng)卡壓癥的病因
(一)發(fā)病原因
肩胛上神經(jīng)卡壓可因肩胛骨骨折或盂肱關(guān)節(jié)損傷等急性損傷所致。肩關(guān)節(jié)脫位也可損傷肩胛上神經(jīng)。肩部前屈，特別是肩胛骨固定時的前屈,使肩胛上神經(jīng)活動度下降，易于損傷。腫瘤、肱盂關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)樣囊腫，以及肩胛上切跡纖維化等，均是肩胛上神經(jīng)卡壓的主要原因。有報(bào)道認(rèn)為，肩袖損傷時的牽拉也可致肩胛上神經(jīng)損傷。各種局部脂肪瘤和結(jié)節(jié)均可壓迫肩胛上神經(jīng)的主干或肩胛下神經(jīng)分支，引起卡壓。
(二)發(fā)病機(jī)制
Sunderland認(rèn)為，肩胛上神經(jīng)在通過肩胛上切跡時神經(jīng)相對固定，使其易于在重復(fù)運(yùn)動時受損，肩胛骨和盂肱關(guān)節(jié)的重復(fù)運(yùn)動使神經(jīng)在切跡處摩擦，出現(xiàn)神經(jīng)的炎性反應(yīng)及水腫，這樣就可導(dǎo)致卡壓性損害。已經(jīng)知道，肩胛骨遠(yuǎn)端的運(yùn)動可致肩胛上神經(jīng)拉緊，引起“懸吊效應(yīng)”，使神經(jīng)在切跡處絞索，引起神經(jīng)病變。Mizuno等報(bào)道，當(dāng)副神經(jīng)麻痹后，肩胛骨向下外側(cè)下垂可使肩胛上神經(jīng)受到肩胛上橫韌帶的牽拉。肩胛上神經(jīng)肩關(guān)節(jié)支可引起盂肱關(guān)節(jié)疼痛，這是臨床最常見的癥狀。肩胛上神經(jīng)病變以單側(cè)為主，也有雙側(cè)發(fā)病的報(bào)道。
肩胛上神經(jīng)卡壓癥的癥狀
患者常有肩周區(qū)彌散的鈍痛，位于肩后外側(cè)部，可向頸后及臂部放射，但放射痛常位于上臂后側(cè)?；颊叱８屑缤庹?、外旋無力，進(jìn)行性病例可有岡上肌萎縮。然而，多數(shù)病例無明顯的肌萎縮，因此，臨床診斷比較困難。
通?；颊哂?a href="/w/%E5%88%9B%E4%BC%A4" title="創(chuàng)傷">創(chuàng)傷或勞損史。例如，肩部受到直接創(chuàng)傷或間接傷，如摔倒時伸手導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)過度外展，以致扭傷;還有部分患者有肩關(guān)節(jié)過度勞損，如運(yùn)動性勞損(如從事排球、籃球、網(wǎng)球等運(yùn)動)、肩部勞作性損傷史。
有創(chuàng)傷或勞損的患者肩部以銳痛為主，肩部活動時可加重。疼痛可為持續(xù)性，嚴(yán)重者影響睡眠。無明顯的肌萎縮。抬臂困難或患側(cè)手不能達(dá)對側(cè)肩部。有些患者除有肩部疼痛外無其他癥狀，疼痛可持續(xù)數(shù)年。
肩胛上切跡部壓痛或位于鎖骨與肩胛岡三角間區(qū)的壓痛是肩胛上神經(jīng)卡壓最常見的體征，斜方肌區(qū)也可有壓痛。如肩胛切跡處卡壓，壓痛點(diǎn)在肩胛切跡處，肩外展、外旋肌力減弱;岡上肌、岡下肌萎縮，特別是岡下肌萎縮;由于有肩胛上關(guān)節(jié)支支配肩鎖關(guān)節(jié)，可出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)壓痛。如肩胛岡盂切跡處卡壓，則疼痛較肩胛上切跡處卡壓輕，壓痛位于岡盂切跡處，局部除岡下肌萎縮外，其他表現(xiàn)不明顯。
肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征的診斷需通過仔細(xì)詢問病史以及系統(tǒng)的物理檢查及肌電檢查來確診。
1.肩胛骨牽拉試驗(yàn) 令患者將患側(cè)手放置于對側(cè)肩部，并使肘部處于水平位，使患側(cè)肘部向健側(cè)牽拉，可刺激卡壓的肩胛上神經(jīng)，誘發(fā)肩部疼痛。
2.利多卡因注射局部封閉 于肩胛上切跡壓痛點(diǎn)注射1%的利多卡因。如果癥狀迅速緩解，有助于肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征的診斷。
3.肌電檢查 肌電檢查和神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查有助于肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征的診斷。Khaliki發(fā)現(xiàn)，肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征患者誘發(fā)電位潛伏期延長。岡上肌肌電可出現(xiàn)正向波、纖顫波以及運(yùn)動電位減少或消失。
4.X線檢查 使肩胛骨在后前位X線片上向尾部傾斜15°～30°，以檢查肩胛上切跡的形態(tài)，有助于診斷。
肩胛上神經(jīng)卡壓癥的診斷
肩胛上神經(jīng)卡壓癥的檢查化驗(yàn)
1.肌電檢查 肌電檢查和神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查有助于肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征的診斷。Khaliki發(fā)現(xiàn)，肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征患者誘發(fā)電位潛伏期延長。岡上肌肌電可出現(xiàn)正向波、纖顫波以及運(yùn)動電位減少或消失。
2.X線檢查 使肩胛骨在后前位X線片上向尾部傾斜15°～30°，以檢查肩胛上切跡的形態(tài)，有助于診斷。
肩胛上神經(jīng)卡壓癥的鑒別診斷
本病應(yīng)與肩關(guān)節(jié)疾病如肩袖損傷、肩周炎、肩部撞擊綜合征，以及臂叢神經(jīng)炎、頸椎間盤疾病、盂肱關(guān)節(jié)炎、肩鎖關(guān)節(jié)疾病等相鑒別。超聲、CT、MRI檢查有助于鑒別診斷。
肩胛上神經(jīng)卡壓癥的預(yù)防和治療方法
(一)治療
1.基本要求 肩胛上神經(jīng)卡壓的治療仍以手術(shù)松解為主。保守治療如休息、理療、止痛藥物的應(yīng)用，以及局部封閉治療也可選用。對以創(chuàng)傷或牽拉引起的肩胛上神經(jīng)損傷，早期可保守治療。如為明確的慢性卡壓，應(yīng)早期手術(shù)治療，進(jìn)行神經(jīng)松解及肩胛上切跡擴(kuò)大術(shù)。
2.手術(shù)療法 肩胛上神經(jīng)卡壓松解術(shù)常采用三種入路：后入路、前入路和頸部入路。后入路是最常用的手術(shù)入路，手術(shù)步驟如下：
(1)麻醉與切口：
①麻醉：全身麻醉，取側(cè)臥位。
②切口：從肩峰開始，沿肩胛岡向內(nèi)側(cè)延長至肩胛骨的脊柱緣，長約10cm(圖1)。
(2)手術(shù)步驟：游離切口上側(cè)皮緣，切開深筋膜，辨明斜方肌止點(diǎn)，順切口方向切斷該肌止點(diǎn)。找到斜方肌與岡上肌的肌間隙做鈍性分離，向下分離達(dá)肩胛骨的上界，繼續(xù)向外側(cè)分離，找到肩胛上神經(jīng)和肩胛上血管。將肩胛上血管向外側(cè)牽開，充分顯露肩胛上神經(jīng)可能存在的卡壓因素，如肩胛上橫韌帶及各種纖維束帶等，并對卡壓因素進(jìn)行松解。將肩胛上神經(jīng)游離、牽開，用骨鑿對肩胛上切跡進(jìn)行擴(kuò)大。術(shù)后將肢體遠(yuǎn)端懸吊，并盡早進(jìn)行功能鍛煉。
(二)預(yù)后
預(yù)后尚佳。
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