耳鼻咽喉外科/聽力檢查法
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聽力檢查（hearingtest）的目的是了解聽力損失的程度、性質(zhì)及病變的部位。檢查方法甚多，一類是觀察患者主觀判斷后作出的反應(yīng)，稱主觀測聽法（subjective audiometry），如耳語檢查、秒表檢查、音叉檢查、聽力計檢查等，但此法常可因年齡過小、精神心理狀態(tài)失常等多方面因素而影響正確的測聽結(jié)論。另一類是不需要患者對聲刺激做出主觀判斷反應(yīng)，可以客觀地測定聽功能情況，稱客觀測聽法（objective audiometry），其結(jié)果較精確可靠，有以下幾種：①通過觀察聲刺激引起的非條件反射來了解聽力（如瞬目、轉(zhuǎn)頭、肢體活動等）；②通過建立條件反射或習(xí)慣反應(yīng)來檢查聽力（如皮膚電阻測聽、西洋鏡測聽等）；③利用生物物理學(xué)方法檢查聽力（如聲阻抗-導(dǎo)納測聽）；④利用神經(jīng)生物學(xué)方法檢查聽力（如耳蝸電圖、聽性腦干反應(yīng)）。
（一）語音試驗：語音試驗：（whispered voice test）簡易實(shí)用，可測試一般聽力情況，但不能鑒別耳聾性質(zhì)，適用于集體檢查。
在長于6m以上的安靜環(huán)境中進(jìn)行，地面劃出距離標(biāo)志，患者立于距檢查者6m處，但身體不能距墻壁太近，以免產(chǎn)生聲音干擾。受檢耳朝向檢查者，另一耳用油棉球或手指堵塞并閉眼，以免看到檢查者的口唇動作影響檢查的準(zhǔn)確性，檢查者利用氣道內(nèi)殘留空氣先發(fā)出1~2個音節(jié)的詞匯，囑患者重復(fù)說出聽得詞匯，應(yīng)注意每次發(fā)音力量應(yīng)一致，詞匯通俗易懂，高低音相互并用，發(fā)音準(zhǔn)確、清晰。正常者耳語可在6m距離處聽到，如縮短至4m，表示輕度耳聾，1m為中度耳聾，短于1m者則為嚴(yán)重的以至完全性耳聾。記錄時以6m為分母，測得結(jié)果為分子，如記錄為6/6、4/6、1/6。
（二）表試驗：表試驗（watchtest）簡單易行。一般以不大于1m距離能聽到秒表聲為佳。預(yù)先測定好正常耳剛能聽到此表聲的平均距離。
患者坐位、閉目，用手指塞緊非檢查側(cè)耳道口，檢查者立于患者身后，先使患者熟悉檢查的表聲后，將秒表于外耳道平面線上，由遠(yuǎn)而近反復(fù)測驗其剛能聽到表聲離耳的距離。記錄方法以受檢耳聽距（cm）/該表標(biāo)準(zhǔn)聽距（cm）表示,如100/100cm、50/100cm。
（三）音叉檢查：（tuning-forktest）是鑒別耳聾性質(zhì)最常用的方法。常用C調(diào)倍頻程五支一組音叉，其振動頻率分別為128、256、512、1024、和2048Hz。檢查時注意：①應(yīng)擊動音叉臂的上1/3處；②敲擊力量應(yīng)一致，不可用力過猛或敲擊臺桌硬物，以免產(chǎn)生泛音；③檢查氣導(dǎo)時應(yīng)把振動的音叉上1/3的雙臂平面與外耳道縱軸一致，并同外耳道口同高，距外耳道口約1cm左右；④檢查骨導(dǎo)時則把柄底置于顱面；⑤振動的音叉不可觸及周圍任何物體。常用的檢查方法如下：
1．林納試驗（Rinne test,RT）:又稱氣骨導(dǎo)對比試驗，是比較同側(cè)氣導(dǎo)和骨導(dǎo)的一種檢查方法。取C256的音叉，振動后置于乳突鼓竇區(qū)測其骨導(dǎo)聽力，待聽不到聲音時記錄其時間，立即將音叉移置于外耳道口外側(cè)1cm外，測其氣導(dǎo)聽力。若仍能聽到聲音，則表示氣導(dǎo)比骨導(dǎo)時間長（AC＞BC），稱林納試驗陽性（RT“＋”）（圖2-23）。反之骨導(dǎo)比氣導(dǎo)時間長（BC＞AC），則稱林納試驗陰性（RT“－”）。
正常人氣導(dǎo)比骨導(dǎo)時間長1～2倍，為林納試驗陽性.傳導(dǎo)性聾因氣導(dǎo)障礙,則骨導(dǎo)比氣導(dǎo)長,為陰性.感音神經(jīng)性聾氣導(dǎo)及骨導(dǎo)時間均較正常短,且聽到聲音亦弱故為短陽性.氣導(dǎo)與骨導(dǎo)時間相等者(AC=BC,RT“±”)亦屬傳導(dǎo)性聾。
圖2-23 Rinne試驗
如為一側(cè)重度感音神經(jīng)性聾，氣導(dǎo)和骨導(dǎo)的聲音皆不能聽到，患者的骨導(dǎo)基本消失，但振動的聲波可通過顱骨傳導(dǎo)至對側(cè)健耳感音，以致骨導(dǎo)較氣導(dǎo)為長，稱為假陰性。
2．韋伯試驗（Weber test,WT）:又稱骨導(dǎo)偏向試驗，系比較兩耳骨導(dǎo)聽力的強(qiáng)弱。取C256或C512振動的音叉柄底置于前額或頭頂正中，讓患者比較哪一側(cè)耳聽到的聲音較響，若兩耳聽力正常或兩耳聽力損害性質(zhì)、程度相同，則感聲音在正中，是為骨導(dǎo)無偏向；由于氣導(dǎo)有抵消骨導(dǎo)作用，當(dāng)傳導(dǎo)性聾時患耳氣導(dǎo)有障礙，不能抵消骨導(dǎo)，以至患耳骨導(dǎo)要比健耳強(qiáng)，而出現(xiàn)聲音偏向患耳；感音神經(jīng)性聾時則因患耳感音器官有病變，故健耳聽到的聲音較強(qiáng)，而出現(xiàn)聲音偏向健耳（圖2-24）。
記錄時除文字說明外，可用“ ”表示偏向側(cè)，用“=“表示無偏向。
（1）偏患耳
（2）偏健耳
圖 2-24 Weber試驗
3．施瓦巴赫試驗（Schwabach test,ST）:又稱骨導(dǎo)對比試驗，為比較正常人與患者骨導(dǎo)的時間，將振動的C256音叉柄底交替置于患者和檢查者的乳突部鼓竇區(qū)加以比較，正常者兩者相等；若患者骨導(dǎo)時間較正常耳延長，為施瓦巴替試驗延長（ST“+”），為傳導(dǎo)性聾；若較正常者短，則為骨導(dǎo)對比試驗縮短（ST“-”），為感音神經(jīng)性聾。
用以上方法測定聽力，其結(jié)果應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)行全面分析，才能判斷耳聾的性質(zhì)（表2-3）。
4．鐙骨活動試驗（Gelle test GT）:檢查鐙骨內(nèi)有無固定的試驗法。將振動的C256音叉柄底放在鼓竇區(qū)，同時以鼓氣耳鏡向外耳道交替加壓和減壓，若聲音強(qiáng)弱波動，亦即當(dāng)加壓是骨導(dǎo)頓覺減低，減壓時恢復(fù)，即為鐙骨活動試驗陽性（GT“+”），表明鐙骨活動正常。若加壓、減壓聲音無變化時，則為陰性（GT“-”），為鐙骨底板固定征象。
表2-3 音叉檢查結(jié)果的判斷
| 試驗方法 | 聽力正常 | 傳導(dǎo)性聾 | 感音神經(jīng)性聾 | 混合性聾 |
| 林納試驗、（-）RT | 氣導(dǎo)＞骨導(dǎo) （+） | 氣導(dǎo)＜骨導(dǎo)（一） 氣導(dǎo)=骨導(dǎo)（±） |
氣導(dǎo)＞骨導(dǎo)（均短于正常）（短+） | （+）、（-）或（±） |
| 韋伯試驗WT | 正中（=） | 偏向患耳或較重耳 | 偏向健耳或較輕耳 | 不定 |
| 施瓦巴替試驗ST | 正常（相等） | 延長（+） | 縮短（-） | 縮短（-） |
（四）純音聽力計檢查法：為聽覺功能檢查中測定耳聾性質(zhì)及程度的比較準(zhǔn)確而常用的方法。純音聽力計（pure tone audiometer）是利用電聲學(xué)原理，通過電子振蕩裝置和放大線路產(chǎn)生各種不同頻率和強(qiáng)度（intensity）的純音，經(jīng)過耳機(jī)傳輸給受檢者，以分別測試各頻率的聽閾強(qiáng)度，可為耳聾的定性、定量和定位診斷提供依據(jù)。聲強(qiáng)以分貝（decibel,dB）表示。檢查的記錄曲線（聽力曲線）稱聽力圖（audiogram）。聽力計以正常人的平均聽閾為標(biāo)準(zhǔn)零級（standard zero level）,即正常青年人的聽閾在聽力計上為O dB。用純音力計測出的純音聽閾均值為聽力級（hearing level,HL）。聽力減退時需增加聲音強(qiáng)度方能聽到聲音，所增加的強(qiáng)度即為聽力損失的程度。
1．純音聽閾測試：
（1）測試方法：純音聽閾測試（pure tone audiometry）包括氣導(dǎo)和骨導(dǎo)測試。氣導(dǎo)測試先從1KHz開始，病人聽到聲音后，每5dB一檔地逐檔下降，直至聽不到時為止，然后再逐檔增加聲強(qiáng)（每檔升5dB），如此反復(fù)測試，直至測到確切聽閾為止。再以同樣方法依次測試其他頻率的聽閾。檢查時應(yīng)注意用間斷音，以免發(fā)生聽覺疲勞。骨導(dǎo)測試的操作方法與氣導(dǎo)測試相同。
如兩耳氣導(dǎo)聽閾相關(guān)40dB以上，則須在測較差耳時，于較佳耳加噪聲進(jìn)行掩蔽，以免患者誤將從佳耳經(jīng)顱骨傳來的聲音當(dāng)作較差耳聽到的聲音。如兩耳骨導(dǎo)聽閾不同，在查較差耳的骨導(dǎo)聽閾時，較佳耳更應(yīng)加噪聲掩蔽。
（2）聽力圖的分析
①傳導(dǎo)性聾（圖2-25）：骨導(dǎo)曲線正常或接近正常，氣導(dǎo)曲線聽力損失在30～60dB之間，一般低頻聽力損失較重。
圖2-25 傳導(dǎo)性聾（右耳）
②感音神經(jīng)性聾（圖2-26）：聽力曲線呈漸降型或陡降型，高頻聽力損失較重，骨導(dǎo)曲線與氣導(dǎo)曲線接近或互相吻合。
圖2-26 感音神經(jīng)性聾（左耳）
③混合性聾（圖2-27）：骨導(dǎo)曲線下降，氣導(dǎo)曲線又低于骨導(dǎo)曲線。
最重要的范圍在500～2000Hz之間，稱人的語音范圍（speech tone range）。聽力損失程度一般以500、1000及2000Hz的平均聽閾來估計。
圖2-27 混合性耳聾（右耳）
2．雙耳交替響度平衡試驗（alternate binaural loudnessbalance test ,ABLB）：是檢查有無響度重振的常用方法，適合于雙耳聽力相差20～50dB（HL）的患者。當(dāng)用低強(qiáng)度音刺激時，一耳較另一耳聽力差，但高強(qiáng)度音刺激時，兩耳對同一頻率的音調(diào)所感受的響度可能相等，甚至差耳反而敏感，這種患側(cè)強(qiáng)度增加較健側(cè)為快的現(xiàn)象，稱重振現(xiàn)象（recruitment phenomenon）。耳蝸病變引起的感音性聾常有響度重振。例如病人的右耳聽閾為0dB，左耳聽閾為40dB。當(dāng)右耳聲強(qiáng)級增加20db 時，左耳只須從其聽閾（40dB）增加10dB就感到兩耳聽到的響度相等，此即表示有響度重振，提示存在耳蝸病變（圖2-28）。檢查方法為先測定患者兩耳純音聽閾，選用兩耳聽力相差20dB以上的頻率，每10～20dB一檔地增加一耳的聲強(qiáng)度，并逐檔調(diào)節(jié)另一耳的聲強(qiáng)度至兩耳感到的響度相同時為止。
圖2-28 響度平衡試驗
3．短增量敏感指數(shù)試驗（short increment sensitivityindex test,SISI）：用于檢查聽覺對聲音強(qiáng)度微量改變的察覺能力。用1000Hz的純音，強(qiáng)度為閾上20dB，應(yīng)用調(diào)幅裝置使聲強(qiáng)每5秒出現(xiàn)一次短時程的1dB增量（上升及下降時間各為50ms、持續(xù)200ms），受檢者共聽20次增幅音，每聽到1次，得分5%，總分在30%以下為正常，35~65%為可疑，70%以上者為重振試驗陽性，提示耳蝸病變的存在。
4．言語測聽法（speech audiometry）：有些病人的純音聽力較好，卻聽不懂語意。在這種情況時，純音聽力圖并不足以反映病人的聽功能狀態(tài)，而需用言語測聽法來判定。言語測聽法是用專門編制的測聽詞表來檢查患耳的言語接受閾（speech reception threshold）和言語識別率（speechdiscrimination score）。言語接受閾為能聽懂一半測試語音時的聲強(qiáng)級（dB）；言語識別率為對測聽詞表中的言語能正確聽清的百分率（%），按不同聲強(qiáng)級所聽懂的%繪成曲線，即成言語聽力圖（speech audiogram）（圖2-29）。在蝸后（聽神經(jīng)）病變時，純音聽力雖較好，言語識別率卻極低。
圖2-29 言語聽力圖
（五）聲阻抗-導(dǎo)納測試法：聲阻抗-導(dǎo)納測試法（acoustic impedance admittancemeasurements）是客觀測試中耳傳音系統(tǒng)和腦干聽覺通路功能的方法。目前國際上已日漸采用聲抗納（immittance）一詞代替還在使用的聲阻抗-導(dǎo)納之稱。當(dāng)聲波傳到鼓膜時，一部分聲能被吸收并傳導(dǎo)，稱聲導(dǎo)納；一部分聲能被阻反射回來，稱聲阻抗。中耳阻抗越大，聲導(dǎo)納越小；或者說聲能傳導(dǎo)越小，反射的越多。所以，從反射回來的聲能可以了解中耳傳音功能情況。測知這種聲導(dǎo)納（又稱聲順）和聲阻抗變化的儀器就是聲阻抗-導(dǎo)納測試儀，臨床用于診斷中耳各種傳音結(jié)構(gòu)的病變、咽鼓管功能檢查、感音神經(jīng)性聾與傳導(dǎo)性聾及精神性聾的鑒別、響度重振的有無、面癱的定位、耳蝸與蝸后病變的鑒別、以聲反射客觀估計聽閾等。它可補(bǔ)充甚至糾正其他聽力檢查法的不足，但不能取代，需結(jié)合其他檢查綜合分析，才能作出正確判斷。
儀器主要由三部分組成：①空氣壓力系統(tǒng)；②聲橋設(shè)計部分-聲阻抗平衡部分；③聲刺激部分（圖2-30）。
圖2-30 聲阻抗測試儀模式圖
檢查基本項目有：鼓室導(dǎo)抗圖、靜態(tài)聲順值及鐙骨肌聲反射。
鼓室導(dǎo)抗圖（tympanogram）：為測定外耳道壓力變化影響下鼓膜連同聽骨鏈對探測音順應(yīng)性的變化。測試方法系將耳塞探頭塞入受試側(cè)外耳道內(nèi)，壓力高速至+1.96kPa(+200mmH2O)，鼓膜被向內(nèi)壓緊，聲順變小，然后將外耳道壓力逐漸減低，鼓膜漸回原位而變松弛，聲順值增大，直到外耳道與教室內(nèi)壓相等時，聲順最大；超過此點(diǎn)后，外耳道變成負(fù)壓，鼓膜又被向外吸緊，聲順變小。如此在外耳道壓力變化影響下，聲順發(fā)生的變化可以從平衡計看出，并可以畫出一條峰形曲形，稱鼓室導(dǎo)抗圖或鼓室功能曲線（圖2-31）。此曲線可客觀地反映鼓室內(nèi)各種病變的特性，并顯示鼓室壓力，對鑒別診斷有重要意義。
圖2-31 鼓室導(dǎo)抗圖
靜態(tài)聲順值（staticcompliance value）：外耳道與鼓室壓力相等時的最大聲順，通常稱為靜態(tài)聲順值，即鼓室導(dǎo)抗圖峰頂與基線的差距。由于正常靜態(tài)聲順值分布范圍較廣，個體差異性大，與各種中耳疾患重疊較多，不宜單獨(dú)作為診斷指標(biāo)，僅作參考。
鐙骨肌聲反射（acousticstapedial reflex）：將耳塞探頭塞入一側(cè)外耳道內(nèi)（指示耳），傳送刺激信號的耳機(jī)戴在對側(cè)耳（刺激耳）。一定強(qiáng)度（閾上70~100dB）的聲刺激可引起雙側(cè)鐙骨肌反射性收縮，增加聽骨鏈的鼓膜勁度而出現(xiàn)聲順變化，這種變化可在平衡計上顯示并畫出反應(yīng)曲線。這一客觀指標(biāo)可用來鑒別該反射通路上的各種病變：
1．作為鼓室功能狀態(tài)的客觀指標(biāo)：如鼓室病變引起的輕度傳音障礙可使該側(cè)聲反射消失，借以鑒別傳導(dǎo)性聾和感音神經(jīng)性聾。
2．重振現(xiàn)象的客觀測試：正常人純音聽閾與聲反射閾之間的差距約為70dB以上，重振耳感到的響度增加比正常耳快。如純音聽閾與聲反射閾之差小于60dB，為重振陽性，表示病變在耳蝸。
3．聲反射衰減試驗：以500或者說1000Hz反射閾上10dB的純音持續(xù)刺激10秒，在此期間正常鐙骨肌收縮反射無衰減現(xiàn)象，蝸后病變者聽覺易疲勞，鐙骨肌反射很快衰減。
4．交叉和非交叉聲反射對腦干病變的定位：鐙骨肌反射弧在腦干中聯(lián)系，對側(cè)聲反射弧跨越中線，同側(cè)的不經(jīng)過中線，測定對側(cè)及同側(cè)聲反射，可用于聽神經(jīng)瘤和腦干病變的定位診斷。
5．精神性耳聾的鑒別：精神性聾者如能引出聲反射，即表示有一定程度的聽力，如聲反射閾優(yōu)于“聽閾”，更說明精神性聾的成分，但應(yīng)注意重振的存在。
6．面神經(jīng)癱瘓的定位：根據(jù)鐙骨肌反射的有無，可判斷面癱病損在鐙骨肌神經(jīng)遠(yuǎn)端或近端，并可提供面癱早期恢復(fù)的信息。
7．以聲反射閾客觀估計聽閾：采用Niemeyer(1974)公式，純音聽閾=PTAR－2.5(PTAR－WNAR)，式中PTAR（純音聽反射）為500~4000Hz四個純音聲反射閾的平均值，WNAR（白噪聲聽反射）為白噪聲反射閾。此法對不能和不肯合作的病人能迅速客觀地得出純音聽閾的數(shù)值。
（六）電反應(yīng)測聽法：電反應(yīng)測聽法（electric response audiometry,ERA）是利用現(xiàn)代電子技術(shù)記錄因聲音刺激而在聽覺系統(tǒng)誘發(fā)的電位變化的方法。由于近代聽覺電生理學(xué)及電子計算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，使誘發(fā)出的微弱電反應(yīng)能清楚顯示，以客觀評價聽覺系統(tǒng)的功能狀態(tài)。適用于嬰幼兒及不能配合檢查的成年人的聽閾測定、功能性聾與與器質(zhì)性聾的鑒別、耳蝸及蝸后病變的鑒別、聽神經(jīng)瘤及某些中樞病變的定位診斷。現(xiàn)將常用的電反應(yīng)測聽法介紹如下：
1．聽性腦干反應(yīng)（auditory brainstem respinse,ABR）：誘發(fā)的聽神經(jīng)電位來自5個不同部位，如在較強(qiáng)的聲級刺激（60~70dB，SL）則可從顱頂測到7個波峰，主要為I~V波，分別由蝸神經(jīng)（同側(cè)）、蝸核（同側(cè)），上橄欖核（雙側(cè)）、外側(cè)丘系核（雙側(cè)）和下丘核（雙側(cè)）所產(chǎn)生，Ⅵ和Ⅶ波可能分別來源于膝狀體和聽放射（圖2-32）。Ⅰ波潛伏期2ms，其余每波均相隔約1ms。各波潛伏期均隨刺激聲減弱而延長。V波出現(xiàn)最恒定，與主觀聽閾相差10~20dB，故可用作測定客觀聽閾的指標(biāo)。雙耳波V波間期差（ILD）是一重要參數(shù)，一般認(rèn)為大于0.4ms者，則示潛伏期延長的一側(cè)有腦干病變。目前強(qiáng)調(diào)雙耳波I~V波間期差的重要性更大，如大于0.4ms，亦示潛伏期較長的一側(cè)有腦干病變，尤其對小腦橋腦角腫瘤的診斷有實(shí)用價值。刺激聲常用短聲（click），濾波范圍80~3KHz，給聲重復(fù)頻率每秒~20次，疊加1024次。一般應(yīng)在電屏蔽和隔音室進(jìn)行。本法采用表面電極，無痛、無損傷，全麻或睡眠者不影響結(jié)果，如和耳蝸電圖聯(lián)合應(yīng)用，更可提高診斷的正確性。
圖2-32 聽性腦干反應(yīng)典型七個波及來源示意圖
2．耳蝸電圖描記法（electrocochleography）：所測得的耳蝸電圖（electrocochleogram,ECochG）為目前測試耳蝸病變最準(zhǔn)確的方法。平時耳蝸中階內(nèi)有跨越毛細(xì)胞頂部的140mv的電位差（靜息電位），聲音刺激下，聲波自前庭窗傳入耳蝸，引起基底膜的運(yùn)動，致使外毛細(xì)胞的纖毛由于剪刀式運(yùn)動而被彎曲，形成毛細(xì)胞頂部局部電流的變化，使機(jī)械能轉(zhuǎn)換成電能，在內(nèi)耳產(chǎn)生三種電反應(yīng)：耳蝸微音電位（cochlear-microphonics potential,CM）、和電位（summatingpotential,SP）和聽神經(jīng)綜合動作電位（compound action potential,AP）。CM為來自毛細(xì)胞的一種耳蝸電位，亦稱感受器電位，這種交流連續(xù)電位，無潛伏期，可如實(shí)反映聲刺激的聲學(xué)波形，無真正閾值。SP是聲波傳入內(nèi)耳基底膜非線性振動而引起的耳蝸直流電位，為多種成分的反應(yīng)，不單獨(dú)用，常與AP結(jié)合應(yīng)用。AP為許多蝸神經(jīng)纖維興奮時發(fā)出沖動的綜合電位，其典型波形有N1、N2兩個負(fù)峰（圖2-33）。N1來自耳蝸神經(jīng)，潛伏期約2ms，N2可能包括耳蝸核的反應(yīng)，為耳蝸電圖的重要觀察指標(biāo)。觀察項目包括對刺激聲的電反應(yīng)閾值、潛伏期、最大幅度值、電反應(yīng)波振幅/聲強(qiáng)度與潛伏期/聲強(qiáng)度（輸入、輸出函數(shù)曲線）。
圖2-33 耳蝸電圖
耳蝸電圖的臨床應(yīng)用：測定客觀聽閾，適用于嬰幼兒及不合作的成年人聽閾的測定；傳導(dǎo)性聾、非器質(zhì)性聾、偽聾的鑒別；突發(fā)性聾的診斷、預(yù)后的估計，據(jù)報道-SP/AP比值大于0.27者，預(yù)后多較好；梅尼埃病的診斷；聽覺徑路病變的定位，CM消失示耳蝸病變，如CM正常而AP消失，則為聽神經(jīng)病變，如AP反應(yīng)閾值明顯優(yōu)于主觀純音聽閾，則示病變在腦干或更高中樞，多為小腦橋腦角病變。測試方法有鼓室內(nèi)法（穿鼓膜的鼓岬電極引導(dǎo)）與鼓室外法（外耳道內(nèi)或鼓膜表面電極引導(dǎo)），鼓室內(nèi)法電極穿通鼓膜，患者因疼痛不易接受。
 咽鼓管檢查法 | 前庭功能檢查法  |
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