老年癌癥病人的急性感染
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癌癥病人細(xì)胞免疫和體液免疫有明顯的缺陷。在化療和放療后，臟器的損害，粒細(xì)胞的減少，皮膚黏膜的損傷等無疑增加了感染的機(jī)會(huì)，增加了危險(xiǎn)性。感染是癌病人并發(fā)癥或死亡的主要原因，特別是晚期腫瘤合并感染是最常見的現(xiàn)象。在實(shí)踐中，感染的發(fā)病率及嚴(yán)重性與粒細(xì)胞減少程度有很大關(guān)系，粒細(xì)胞減少是化療放療的最大障礙。腫瘤病人的特殊部位感染以及機(jī)會(huì)感染也是較常見的急性感染。
目錄 |
老年癌癥病人的急性感染的病因
(一)發(fā)病原因
化療放療后粒細(xì)胞減少是癌癥病人急性感染的主要原因。Bodey等報(bào)道銅綠假單胞菌敗血癥410例，中性粒細(xì)胞減少病人合并發(fā)熱時(shí)在48h內(nèi)未用抗生素治療病死率可達(dá)70%。對(duì)粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱的病人經(jīng)驗(yàn)性地應(yīng)用抗生素，病死率可明顯減少。現(xiàn)在，隨著化療和放療劑量增大雖可增強(qiáng)抗腫瘤的作用，然而這些方法的廣泛采用，必將導(dǎo)致更嚴(yán)重和更長期的中性粒細(xì)胞減少，以及臟器的損害，老年人更為突出。因此，對(duì)粒細(xì)胞減少應(yīng)予高度重視。
(二)發(fā)病機(jī)制
發(fā)病機(jī)制尚未闡明，可能與免疫低下有關(guān)。
老年癌癥病人的急性感染的癥狀
對(duì)化療放療后中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱的病人要詳細(xì)了解病史和體格檢查。這種病人反應(yīng)遲鈍，臨床感染征象常常不強(qiáng)烈，也不易被發(fā)現(xiàn)，局部僅僅有紅、腫、疼痛。胸部X線檢查肺浸潤性病變可延遲發(fā)生，啰音可能為肺炎的早期體征。有報(bào)道25%粒細(xì)胞減少病人和白血病病人肺炎時(shí)體檢都是正常的，1/3以上病人無咳嗽、咳痰。泌尿系感染時(shí)，尿頻可不伴尿痛。口腔、鼻腔和牙齒可存在隱性感染，必須仔細(xì)檢查。對(duì)首次或反復(fù)發(fā)熱的病人必須注意檢查直腸周圍區(qū)域，有時(shí)有嚴(yán)重的肛周感染。身體任何部位都可以有隱性感染，而且感染臨床表現(xiàn)常常不典型，對(duì)此必須重視
免疫缺陷患者感染的診斷：發(fā)熱是感染的主要癥狀。但原發(fā)病本身(如癌腫、白血病)亦可有發(fā)熱，輸血、藥物反應(yīng)、局部出血、血栓性靜脈炎等均可引起發(fā)熱，對(duì)這類病人應(yīng)詳細(xì)詢問病史和進(jìn)行詳細(xì)體檢，特別要注意容易發(fā)生感染的部位。
在開始應(yīng)用抗生素治療前，應(yīng)進(jìn)行下列化驗(yàn)檢查：血培養(yǎng)(包括厭氧菌培養(yǎng)至少2次)，按感染可能發(fā)生的部位取痰、尿、鼻咽部分泌物、糞、腦脊液、創(chuàng)口分泌物等做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。取血清進(jìn)行血清學(xué)試驗(yàn)(最好取急性期、恢復(fù)期兩份標(biāo)本)。為防止污染，最好作氣管穿刺或用纖維支氣管鏡取痰，恥骨上緣穿刺取尿進(jìn)行培養(yǎng)。
必要時(shí)，尚需做X線檢查、內(nèi)鏡檢查、免疫學(xué)檢查、活組織病理檢查等，有助于及時(shí)確診。
有下列情況時(shí)應(yīng)特別警惕免疫缺陷者感染：①患有癌腫或血液病;②器官移植后使用免疫抑制劑;③中性粒細(xì)胞數(shù)<0.5×109/L;④應(yīng)用廣譜抗生素治療;⑤長期使用腎上腺皮質(zhì)激素。
老年癌癥病人的急性感染的診斷
老年癌癥病人的急性感染的檢查化驗(yàn)
中性粒細(xì)胞減少，尤其白細(xì)胞總數(shù)<1×109/L(中性粒細(xì)胞≤0.5×109/L)時(shí)應(yīng)予注意。
老年癌癥病人的急性感染的鑒別診斷
臨床癌腫與白血病相鑒別。
老年癌癥病人的急性感染的并發(fā)癥
老年癌癥病人的急性感染的預(yù)防和治療方法
積極治療原發(fā)性疾病，予以免疫增強(qiáng)劑，提高免疫水平。
老年癌癥病人的急性感染的西醫(yī)治療
(一)治療
同時(shí)伴發(fā)熱時(shí)應(yīng)高度警惕。病人的內(nèi)源性菌叢一般是感染的主要來源。分離出的細(xì)菌主要是腸道致病菌及銅綠假單胞菌等。及時(shí)的抗生素治療是必須的，但選用哪些抗生素，治療多長時(shí)間還需進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)。一般認(rèn)為粒細(xì)胞減少合并發(fā)熱，聯(lián)合使用氨基苷類抗生素及廣譜青霉素或頭孢菌素類比較合適。這不僅強(qiáng)調(diào)了對(duì)革蘭陰性菌的治療，也對(duì)革蘭陽性菌有針對(duì)性。有報(bào)道認(rèn)為，粒細(xì)胞減少發(fā)生革蘭陰性桿菌感染時(shí)，如果細(xì)菌對(duì)兩種而不是對(duì)一種藥物敏感時(shí)，有效率從40%增加到100%。單藥物敏感的抗生素比雙藥物敏感的抗生素聯(lián)合應(yīng)用效果差。對(duì)培養(yǎng)陰性或粒細(xì)胞減少可能是暫時(shí)的，應(yīng)用單藥較為合理。嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少應(yīng)用抗生素需要考慮兩個(gè)主要問題：①何時(shí)停止抗生素治療;②何時(shí)擴(kuò)大抗生素應(yīng)用范圍。白細(xì)胞數(shù)恢復(fù)到一定范圍(>4×109/L)培養(yǎng)陰性或伴體溫正常，抗生素治療可以停用，但在白細(xì)胞偏低的情況下，培養(yǎng)陰性或伴體溫正常，抗生素治療也不能馬上停止。
一些研究表明，對(duì)持續(xù)粒細(xì)胞減少但無發(fā)熱的病例，長期應(yīng)用抗生素?zé)o意義。經(jīng)驗(yàn)表明，革蘭陽性菌感染者仍有革蘭陰性菌感染的機(jī)會(huì)，因此應(yīng)用的抗生素抗菌譜應(yīng)針對(duì)這些細(xì)菌。有些部位的感染，如肺炎、直腸周圍膿腫等，即使白細(xì)胞恢復(fù)正常也要繼續(xù)強(qiáng)有力的抗生素治療3～7天。
對(duì)持續(xù)發(fā)熱的中性粒細(xì)胞減少的病人的治療更為復(fù)雜，除了細(xì)菌感染之外，通常還合并真菌感染。因此，對(duì)持續(xù)發(fā)熱中性粒細(xì)胞減少的病人用抗生素治療并給予經(jīng)驗(yàn)性的抗真菌藥物是恰當(dāng)?shù)摹?yán)重的粒細(xì)胞減少的時(shí)間越長，侵入性真菌感染可能性越大，特別是曲霉菌屬感染。早期用兩性霉素B是有效的，但對(duì)耐藥的真菌無效。在這種情況下可增用其他抗真菌藥物，如氟胞嘧啶(5-氟胞嘧啶)、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑(埃他康唑)等。
輸注粒細(xì)胞可改善革蘭陰性菌敗血癥病人的生存期。但輸注粒細(xì)胞常伴相當(dāng)多的傳遞感染(如巨細(xì)胞病毒)。目前無資料支持預(yù)防性輸入粒細(xì)胞的價(jià)值。
總之，腫瘤病人在治療中出現(xiàn)粒細(xì)胞減少是嚴(yán)重的內(nèi)科問題。一旦合并發(fā)熱反應(yīng)需加倍警惕，應(yīng)迅速地鑒別感染和給予積極的首次治療。治療要依據(jù)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)感染的來源和類型要調(diào)查清楚，必要時(shí)增加抗生素和抗真菌藥物。
近幾年，由于基因重組人體粒細(xì)胞-集落刺激因子(G-CSF)和粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞-集落刺激因子(GM-CSF)成功地應(yīng)用在臨床之后，對(duì)腫瘤病人引起的骨髓抑制有非常明顯的治療作用。對(duì)提高化療療效預(yù)防或治療感染有巨大的推動(dòng)作用。重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞-集落刺激因子的商品有莫拉司亭(生白能，Leucomox)，重組粒細(xì)胞-集落刺激因子的商品有非格司亭(惠爾血，Gran)注射劑。
(二)預(yù)后
感染是癌癥病人死亡的主要原因。
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