結節(jié)性甲狀腺腫
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結節(jié)性甲狀腺腫又稱腺瘤樣甲狀腺腫，實際上是指地方性甲狀腺腫和散發(fā)性甲狀腺腫晚期所形成的多發(fā)結節(jié)。發(fā)病率很高，有報道可達人群的4%。
結節(jié)性甲狀腺腫是由于患者長期處于缺碘或相對缺碘以及致甲狀腺腫物質的環(huán)境中，引起甲狀腺彌漫性腫大，病程較長后，濾泡上皮由普遍性增生轉變?yōu)榫衷钚栽錾糠謪^(qū)域則出現(xiàn)退行性變，最后由于長期的增生性病變和退行性病變反復交替，腺體內出現(xiàn)不同發(fā)展階段的結節(jié)。結節(jié)性甲狀腺腫是一種常見甲狀腺良性疾病，多見于中年女性。由于體內甲狀腺激素相對不足致使垂體TSH分泌增多，導致甲狀腺反復增生，伴有各種退性性變，最終形成結節(jié)。有兩種情況：一種無甲亢表現(xiàn)；另一種發(fā)生甲亢。發(fā)生甲亢的多結節(jié)性甲狀腺腫稱為毒性多結節(jié)性甲狀腺腫。
實際上是單純性甲狀腺腫自然演變的一種晚期表現(xiàn)。結節(jié)性甲狀腺腫患者，部分結節(jié)可出現(xiàn)功能自主性，稱為毒性結節(jié)性甲狀腺腫或稱Plummer 病。有些結節(jié)性甲狀腺腫，由于上皮細胞的過度增生，可以形成胚胎性腺瘤或乳頭狀腺瘤，也可形成甲狀腺癌。
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癥狀
1、患者有長期單純性甲狀腺腫的病史。發(fā)病年齡一般大于30 歲。女性多于男性。甲狀腺腫大程度不一，多不對稱。結節(jié)數(shù)目及大小不等，一般為多發(fā)性結節(jié)，早期也可能只有一個結節(jié)。結節(jié)質軟或稍硬，光滑，無觸痛。有時結節(jié)境界不清，觸摸甲狀腺表面僅有不規(guī)則或分葉狀感覺。病情進展緩慢，多數(shù)患者無癥狀。較大的結節(jié)性甲狀腺腫可引起壓迫癥狀，出現(xiàn)呼吸困難、吞咽困難和聲音嘶啞等。結節(jié)內急性出血可致腫塊突然增大及疼痛，癥狀可于幾天內消退，增大的腫塊可在幾周或更長時間內減小。
2、結節(jié)性甲狀腺腫出現(xiàn)甲狀腺功能亢進癥(Plummer 病)時，患者有乏力、體重下降、心悸、心律失常、怕熱多汗、易激動等癥狀，但甲狀腺局部無血管雜音及震顫，突眼少見，手指震顫亦少見。老年患者癥狀常不典型。
3、患者有無接受放射線史，口服藥物史及家族史，患者來自地區(qū)是否為地方性甲狀腺腫流行區(qū)等。一般結節(jié)性甲狀腺腫病史較長，無壓迫癥狀，無甲狀腺功能亢進癥狀，患者多不在意，無意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)而來就診檢查。
4、如為熱結節(jié)又稱毒性結節(jié)時，患者年齡多在40～50 歲以上，結節(jié)性質為中等硬度，有甲亢癥狀，甚至發(fā)生心房纖維性顫動及其他心律失常表現(xiàn)，如有出血時可有痛感，甚至發(fā)熱。結節(jié)較大時可發(fā)生壓迫癥狀，如發(fā)音障礙，呼吸不暢，胸悶、氣短及刺激性咳嗽等癥狀。
5、如來自碘缺乏地區(qū)的結節(jié)性甲狀腺腫患者，其甲狀腺功能可有低下表現(xiàn)，臨床上也可發(fā)生心率減慢，水腫與皮膚粗糙及貧血表現(xiàn)等。少數(shù)患者也可癌變。結節(jié)性質為溫結節(jié)者比較多見，可用甲狀腺制劑治療，腫大的腺體可呈縮小。冷結節(jié)比較少見，有臨床甲減者可用甲狀腺制劑治療，但往往需要手術治療。
疾因
甲狀腺結節(jié)的發(fā)病機制與病因目前仍不明了，很可能系多因素所致，如遺傳、放射、免疫、地理環(huán)境因素、致甲狀腺腫因素、碘缺乏、化學物質刺激及內分泌變化等多方面綜合刺激所致。
致甲狀腺腫物質包括某些食物、藥物、水源污染、土壤污染及環(huán)境污染等；碘缺乏地區(qū)有甲狀腺腫伴結節(jié)性甲狀腺腫流行；放射性損傷可以致癌，但應用131Ⅰ治療后數(shù)十年經(jīng)驗與統(tǒng)計證明，放射性131Ⅰ治療的主要副作用不是致癌，而是甲狀腺功能低下，尤其是遠期功能低下。在某些多結節(jié)性甲狀腺腫患者的TGA及TMA 檢測中發(fā)現(xiàn)有54.7%的陽性率，單結節(jié)陽性率為16.9%。結節(jié)性甲狀腺腫患者有先天性代謝性缺陷，導致甲狀腺腫代償性增生過度。環(huán)境中缺少硒、氟、鈣、氯及鎂等微量元素的攝入等。總之，結節(jié)性甲狀腺腫發(fā)病機制比較復雜，目前仍不確切，有待研究。
病理
甲狀腺結節(jié)的發(fā)病機制與病因目前仍不明了，很可能系多因素所致，如遺傳、放射、免疫、地理環(huán)境因素、致甲狀腺腫因素、碘缺乏、化學物質刺激及內分泌變化等多方面綜合刺激所致。近年來涉及甲狀腺組織新生物腫瘤基因突變因素也有密切關系。有人提出“觸發(fā)因子-促進因子”理論，系由于甲狀腺本身在致甲狀腺腫物質與放射性損傷或致癌物質促進下，引起患者甲狀腺組織細胞內DNA 性質變化，促使TSH 或其他免疫球蛋白物質基因突變，不斷發(fā)展變化，可導致甲狀腺組織增生，甚至癌變。早期未發(fā)生自主性功能變化以前，經(jīng)過治療可獲良效，增生的甲狀腺結節(jié)可以消退，晚期由于自主性功能結節(jié)形成或發(fā)生其他變化，則用藥物治療難以取效，必須手術切除結節(jié)為宜。總之，結節(jié)性甲狀腺腫發(fā)病機制比較復雜，且前仍不確切，有待研究。
診斷檢查
診斷：甲狀腺結節(jié)多為良性結節(jié)，可單發(fā)也可多發(fā)，有的有內分泌功能，臨床上稱結節(jié)性甲亢，有的無內分泌功能即為一般結節(jié)性甲腫，有的功能減退，應考慮為甲狀腺腫瘤的可能。單純性結節(jié)性甲狀腺腫一般診斷不難，病史較長，多無壓迫癥狀，一般臨床表現(xiàn)正常，試用甲狀腺制劑治療時其甲狀腺組織可有不同程度的縮小。最后診斷應依靠病理檢查才能明確甲狀腺結節(jié)性質，僅依靠一般病史、體檢、化驗或放射性核素檢查都不能100%對惡性結節(jié)作出判斷與診斷。
實驗室檢查：甲狀腺激素測定：一般的實驗室檢查對確定結節(jié)性甲狀腺腫并無多大幫助，因為甲狀腺激素水平通常是正常的，所以不能作為標志。但都應進行甲狀腺功能檢查，如T3、T4、FT3、FT4、TSH、PBI 及血清甲狀腺球蛋白等。某些惡性甲狀腺結節(jié)患者其甲狀腺功能可有改變，晚期多有甲狀腺功能低下。某些良性病變的甲狀腺球蛋白水平可以升高，如Graves 病、非毒性甲狀腺腫、橋本病或亞急性甲狀腺炎等。對于甲狀腺結節(jié)來說，測定甲狀腺球蛋白也無多大評價。但是如果是自主性功能性的毒性腺瘤，其甲狀腺功能水平可以升高，出現(xiàn)甲亢癥狀。TRH 興奮試驗，其TSH 水平對TRH 無反應。
其他輔助檢查：
1.甲狀腺B 超 臨床上檢查甲狀腺B 超可以明確甲狀腺結節(jié)為實質性或囊腫性，診斷率達95%。伴有囊腫的甲狀腺結節(jié)多為良性結節(jié)，可用抽吸治愈或縮小結節(jié)。實質性結節(jié)者還應進行甲狀腺掃描或穿刺病理檢查等。具有高分辨力的超聲圖像檢查可以分析結節(jié)至1mm 病灶，臨床上認為單結節(jié)者，常可發(fā)現(xiàn)為多結節(jié)，接近于尸檢所見，大多數(shù)囊腫病變并非真正囊性，而是具有實性組織的病變，并能顯示混合性回聲波群。
2.放射性核素顯像檢查 常用的甲狀腺掃描有核素131Ⅰ和99mTc 即131碘掃描99 锝掃描。甲狀腺結節(jié)對碘的攝取能力不同，圖像不同而分類，99mTc 可象碘一樣被甲狀腺所攝取，但不能轉化。惡性結節(jié)不能攝取碘，惡變區(qū)將出現(xiàn)放射稀疏區(qū)，根據(jù)其攝碘能力，可分為無功能的冷結節(jié)，正常功能的溫結節(jié)和高功能的熱結節(jié)。放射性核素或99mTc 掃描的缺點是不能完全區(qū)分良性或惡性結節(jié)，而僅是一初步判斷分析。有報告22 例應用放射性核素掃描患者，不論其甲狀腺功能如何，全部進行手術治療，結果有冷結節(jié)占84%，溫結節(jié)10.5%，熱結節(jié)5.5%，其中16%的冷結節(jié)，9%的溫結節(jié)及4%的熱結節(jié)為惡性結節(jié)，因此，冷結節(jié)的惡性度最大，但其中多數(shù)仍為良性結節(jié)病變，熱結節(jié)的惡性度雖小，但其中也有惡性結節(jié)病變。近年來，還開展了應用75 硒-硒蛋氨酸作為示蹤劑的甲狀腺正相掃描法，與正常甲狀腺組織比較，其惡性結節(jié)病變區(qū)內有更多的細胞分裂，更高的細胞密度，病灶處出現(xiàn)正相圖象。經(jīng)131Ⅰ或99mTc 掃描為冷結節(jié)者，又經(jīng)75 硒-硒蛋氨酸掃描呈正相顯影，其惡性結節(jié)病變可能性多為50%以上。應用Americium-241 熒光掃描技術，可通過間接測量碘容量來鑒別良性結節(jié)與惡性結節(jié)，它比131Ⅰ和99mTc 掃描更為敏感有效，但也出現(xiàn)假陽性。此外，目前還有用核磁共振，干板X 線照相術，電子放射照片及溫度記錄器等檢查法，均有待進一步應用。
3.甲狀腺穿刺組織病理檢查 應用細針針吸活檢術檢查，對甲狀腺結節(jié)的診斷有一定價值，比較安全。穿刺結果有助于手術治療指征，其細胞學準確度達50%～97%。但也可取樣有誤，特別是有囊性變患者及結節(jié)較小者，如小于1cm 的病變，穿刺準確度可有困難。細針活檢不能確定，還可用粗針再穿刺活檢，其結果可能更加準確。但穿刺針進入惡性結節(jié)癌腫以后，可將癌細胞擴散為其害處，應特別注意。為了術前明確結節(jié)性質，也可采用開放性甲狀腺組織活檢，以利全面分析。
鑒別診斷
1.甲狀腺腺瘤 尤其是與多發(fā)性腺瘤鑒別。結節(jié)性甲狀腺腫患者年齡較大，病史較長，甲狀腺腫大呈分葉狀或多個大小不等的結節(jié)，邊界不清，甲狀腺激素治療，腺體呈對稱性縮小。多發(fā)甲狀腺腺瘤甲狀腺腫大不對稱，可觸及多個孤立性結節(jié)，如合并單純性甲狀腺腫，腺瘤結節(jié)邊界亦較清楚，質地較周圍組織略堅韌，甲狀腺激素治療，腺體組織縮小，結節(jié)更加突出。
2.結節(jié)性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進癥與Graves 病鑒別 前者地方性甲狀腺腫流行區(qū)多見，年齡一般較大，多在40 歲以上，常在出現(xiàn)結節(jié)多年后發(fā)病，甲狀腺功能亢進癥狀較輕而不典型。Graves 病發(fā)病年齡多在20～40 歲，兩側甲狀腺彌漫腫大，眼球突出，手指震顫，甲狀腺局部可觸及震顫及聽到血管雜音。甲狀腺掃描發(fā)現(xiàn)一個或數(shù)個“熱結節(jié)”。
3.其他
(1)甲狀腺囊腫：甲狀腺掃描為“冷結節(jié)”。B 超檢查為囊性結節(jié)。細針穿刺明確診斷。
(2)甲狀腺腺瘤：多數(shù)為單發(fā)，生長緩慢，無癥狀。甲狀腺掃描為“溫結節(jié)”。若為毒性腺瘤表現(xiàn)為“熱結節(jié)”。腺瘤也可發(fā)生出血、壞死液化呈“冷結節(jié)”。
(3)甲狀腺癌：甲狀腺癌早期除甲狀腺結節(jié)外可無任何癥狀，此時與結節(jié)性甲狀腺腫鑒別困難。可做針刺活組織檢查，尤其粗針穿刺診斷意義很大。
(4)毒性結節(jié)性甲狀腺腫：老年人多見，無突眼，心臟異常多見。甲狀腺掃描可見多個攝碘功能增強的結節(jié)，夾雜不規(guī)則的淺淡顯影區(qū)。
(5)甲狀腺腫瘤：濾泡性甲狀腺癌分泌甲狀腺激素引起甲狀腺功能亢進癥。局部可捫及腫塊，核素掃描、超聲檢查及細針穿刺細胞學檢查可協(xié)助診斷。
治療方案
一般單純性結節(jié)性甲狀腺腫，無論是單結節(jié)及多發(fā)性結節(jié)，如果是溫結節(jié)或冷結節(jié)都可試用甲狀腺制劑治療。給甲狀腺粉(片)40～80mg，每天分為1～2次口服。或用左甲狀腺素鈉(L-T4) 片，每次～75μg，每天1～2 次即可。治療后腫大結節(jié)縮小者可繼續(xù)使用至完全消失，治療后結節(jié)不消失者，應采用切除甲狀腺結節(jié)治療，治療期間應觀察甲狀腺功能變化。對熱結節(jié)有功能自主性者也應采取手術治療為主，術后也要觀察甲狀腺功能變化。臨床上有切除甲狀腺腺瘤10 余年者，仍然復發(fā)，可再次手術治療。冷結節(jié)中少數(shù)為甲狀腺發(fā)育不全，可試用甲狀腺制劑治療4～6 個月，如結節(jié)縮小，可免于手術治療，如結節(jié)不縮小，反而增長迅速，累及周圍組織，應考慮為惡性癌腫，爭取盡快手術治療。手術治療往往徹底清掃，術后經(jīng)常有甲狀腺功能減退，必須以甲狀腺激素終身替代治療。并有防止復發(fā)的可能性。預后：有人主張不論結節(jié)性質如何，年齡與性別如何，甲狀腺結節(jié)均有惡性結節(jié)的可能，發(fā)病率為5%～20%，所以主張應以手術治療為主，尤其是冷結節(jié)患者應盡早手術，避免他處轉移。
預防
1.盡量避免多次接受頸部放射性檢查及照射。
2.每年定期檢查甲狀腺功能及結節(jié)性質，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。
3.有過甲狀腺結節(jié)手術史者，也應定期復查，避免復發(fā)。
4.甲狀腺結節(jié)服用甲狀腺激素治療者，如療效不佳，應爭取早日手術治療，防止惡化。
5.不論甲狀腺單結節(jié)、多結節(jié)、熱結節(jié)、溫結節(jié)或冷結節(jié)一律采取手術治療更為積極與穩(wěn)妥，以防止惡性結節(jié)漏診。
病癥狀況
甲狀腺結節(jié)在人群中很常見。流行情況依篩選方法和入選人群的不同而變化。物理檢查法，簡單、易行、花費少。但結節(jié)發(fā)現(xiàn)率的高低受檢查者本身條件的影響。成人患病率為0.4%～5.1%。兒童為0.2%～1.4%。平均3%～5%，隨年齡增加，20 歲為2%，70 歲達5%。年發(fā)生率0.09%，女性多于男性，其中女性0.11%，男性0.06%。超聲檢查敏感性高。結節(jié)患病率平均30%～40%，其中女性20.6%～72%，男性7.9%～19.5%。尸檢為金標準，結節(jié)發(fā)現(xiàn)率為8.2%～65%，平均40%～50%。如年輕時頭頸部有放射暴露史，結節(jié)平均發(fā)生率進一步增高。至于結節(jié)單發(fā)多于多發(fā)，還是多發(fā)多于單發(fā)，資料報道上甚有差異。
在30 例甲狀腺結節(jié)中發(fā)現(xiàn)12 例為癌(40%)，3 例結節(jié)性甲狀腺腫(10%)，3例橋本病(10%)，2 例囊腫(6.7%)，1 例膿腫(3.3%)，另2 例正常(6.7%)。另有報告對5179 例在頭頸部受過131Ⅰ照射的兒童隨訪，結果發(fā)現(xiàn)93 例(1.8%)發(fā)生甲狀腺結節(jié)，另有2 例為乳頭狀腺癌。經(jīng)手術證實單結節(jié)性甲狀腺腫中約有80%為良性結節(jié)，其余20%為惡性腫瘤性結節(jié)。由尸檢中發(fā)現(xiàn)約有12%左右為甲狀腺腺瘤，且女性發(fā)病率多于男性，女性與男性發(fā)病之比為4∶1～5∶1。
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