眼科學(xué)/開角型青光眼

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眼科學(xué)

青光眼
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開角型青光眼（open angle glaucoma）也稱慢性單純性青光眼（chronic simple glaucoma）

此類青光眼較常見，多見于中年人以上，青年人亦可發(fā)生，常為雙側(cè)性，起病慢眼壓逐漸升高，房角始終保持開放，多無(wú)明顯自覺癥狀，往往到晚期視力視野有顯著損害時(shí)，方被發(fā)現(xiàn)，因此早期診斷甚為重要。

原發(fā)性青光眼房角與眼壓變化的關(guān)系

上：閉角型青光眼，房角閉鎖時(shí)眼壓上升，房角開放時(shí)眼壓下降

下：開角型青光眼，眼壓高時(shí)房角仍開放

圖10-6 原發(fā)性青光眼房角與眼壓變化的關(guān)系（數(shù)字單位為毫米汞柱）

（一）病因及發(fā)病機(jī)理

開角型青光眼的病因及病理改變迄今尚未完全了解。這類青光眼的前房角是開放的，（圖10-6）大都是寬角，其發(fā)病原因可能是由于小梁網(wǎng)，Schlemm管或房水靜脈出現(xiàn)變性或硬化，導(dǎo)致房水排出系統(tǒng)阻力增加。阻礙的部位大多在小梁網(wǎng)，少部分在房水排出通道的遠(yuǎn)端（圖10-7）。近年來(lái)對(duì)青光眼標(biāo)本進(jìn)行光鏡和電鏡觀察，發(fā)現(xiàn)在Schlemm管壁內(nèi)皮下及內(nèi)皮網(wǎng)間隙中沉淀大量斑狀物一酸性粘多糖蛋白復(fù)合物，這些斑狀物的量與房水流暢系數(shù)有明顯的負(fù)相關(guān)關(guān)系。

研究還表明開角型青光眼房水排出阻力主要在于Schlemm管本身，管腔變窄、進(jìn)行性萎縮閉塞，使房水流出阻力增加，是導(dǎo)致眼壓升高的主要原因。（圖10-7）

開角型青光眼

圖10-7 開角型青光眼（A、B）

（二）臨床表現(xiàn)：

發(fā)病初期無(wú)明顯不適，當(dāng)發(fā)展到一定程度后，方感覺有輕微頭痛、眼痛、視物模糊及虹視等，經(jīng)休息后自行消失，故易誤認(rèn)為視力疲勞所致。中心視力可維持相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間不變，但視野可以很早出現(xiàn)缺損，最后由于長(zhǎng)期高眼壓的壓迫，視神經(jīng)逐漸萎縮。視野隨之縮小，消失而失明。整個(gè)病程中外眼無(wú)明顯體征，僅在晚期瞳孔有輕度擴(kuò)大，虹膜萎縮。

（三）診斷

慢性單純性青光眼早期診斷對(duì)保護(hù)視功能極為重要。

1．病史：詳細(xì)詢問(wèn)家庭成員有無(wú)青光眼病史，對(duì)主訴頭痛、眼脹、視力疲勞、特別是老視出現(xiàn)比較早的患者，老年人頻換老視眼鏡等，應(yīng)詳細(xì)檢查及隨訪。

2．眼壓：在早期眼壓不穩(wěn)定，一天之內(nèi)僅有數(shù)小時(shí)眼壓升高。因此，測(cè)量24小時(shí)眼壓曲線有助于診斷。隨著病情的發(fā)展，基壓逐漸增高。當(dāng)基壓與高峰壓之間的差值甚小或接近于零時(shí)，就意味著本病發(fā)展到最后階段。

眼壓描記：開角型青光眼病人的房水排出流暢系數(shù)降低，因而眼壓描記時(shí)房水流暢系數(shù)C常低于正常值。C值正常范圍為0.19～0.65，病理范圍<0.13。壓暢比Po/C，正常范圍<100，病理范圍>120。

3．眼底改變：視盤凹陷增大是常見的體征之一。早期視盤無(wú)明顯變化，隨著病情的發(fā)展，視盤的生理凹陷逐漸擴(kuò)大加深，最后可直達(dá)邊緣，形成典型的青光眼杯狀凹陷。視盤因神經(jīng)纖維萎縮及缺血呈蒼白色，正常人視盤杯/盤比常在0.3以下，若超過(guò)0.6或兩眼杯/盤比之差超過(guò)0.2，應(yīng)進(jìn)一步作排除青光眼檢查。亦要注意與先天異常鑒別。視盤鄰近部視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層損害是視野缺損的基礎(chǔ)，它出現(xiàn)在視盤或視野改變之前，因此，可作為開角型青光眼早期診斷指標(biāo)之一。檢查時(shí)，要充分散瞳和使用足夠亮度的無(wú)赤光道直接檢眼鏡。早期青光眼，上、下顳側(cè)弓狀走行的神經(jīng)纖維層中，可發(fā)現(xiàn)呈暗黑色的細(xì)隙狀或楔狀局限性小缺損。晚期則呈普遍彌漫性萎縮，視網(wǎng)膜呈黃色、顆粒狀及血管裸露。見圖10-8。

開角青光眼視乳頭改變

圖10-8 開角青光眼視乳頭改變

4．視野：開角型青光眼在視盤出現(xiàn)病理性改變時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)視野缺損。

（1）中心視野缺損

早期視野缺損主要有旁中心暗點(diǎn)及鼻側(cè)階梯狀暗點(diǎn)（Ronne氏鼻側(cè)階梯），前者位于Bjerrum區(qū)或在固視點(diǎn)之旁；表現(xiàn)為與生理盲點(diǎn)不相連的暗點(diǎn)，并向中心彎曲而形成弓形暗點(diǎn)(Bjerrum暗點(diǎn))，最后直達(dá)鼻側(cè)的中央水平線，形成鼻側(cè)階梯（Ronne鼻側(cè)階梯）。

（2）周邊視野改變：首先是鼻側(cè)周邊視野縮小，常在鼻上方開始，以后是鼻下方，最后是顳側(cè)，鼻側(cè)變化進(jìn)展較快，有時(shí)鼻側(cè)已形成象限性缺損或完全缺損，而顳側(cè)視野尚無(wú)明顯變化，如果顳側(cè)視野亦開始進(jìn)行性縮小，則最后僅剩中央部分°～10°一小塊視野，稱為管狀視野，也可在顳側(cè)留下一小塊島嶼狀視野，這些殘留視野進(jìn)一步縮小消失，就導(dǎo)致完全失明。（圖10-9）。

開角型青光眼的視野改變

圖10-9 開角型青光眼的視野改變

5．前房角：開角型青光眼多為寬角，即使眼壓升高仍然開放。

6．激發(fā)試驗(yàn)：開角型青光眼早期診斷有困難時(shí)可作以下試驗(yàn)。

（1）飲水試驗(yàn)：檢查前晚10點(diǎn)以后停止飲食，第二天清晨空腹5分鐘內(nèi)飲水1000毫升，飲水前先測(cè)眼壓，飲水后每15分鐘測(cè)眼壓一次，共4次，如飲水后眼壓高于飲水前8毫米汞柱以上為陽(yáng)性，檢查前應(yīng)停止抗青光眼藥物至少48小時(shí)，患有心血管疾病、腎病及嚴(yán)重潰瘍病者忌用。

（2）妥拉蘇林試驗(yàn)：測(cè)量眼壓后，在結(jié)膜下注射妥拉蘇林10毫克，然后每隔15分鐘測(cè)眼壓一次，共測(cè)4-6次，注射后眼壓升高1.197kpa(9毫米汞柱)以上者為陽(yáng)性，妥拉蘇林能使眼壓升高，是因?yàn)樗?a href="/index.php?title=%E6%89%A9%E5%BC%A0%E8%A1%80%E7%AE%A1&action=edit&redlink=1" class="new" title="擴(kuò)張血管（尚未撰寫）" rel="nofollow">擴(kuò)張血管的作用，可增加房水的產(chǎn)生。

（3）眼球壓迫試驗(yàn)：為診斷開角型青光眼較可靠的試驗(yàn)之一，檢查時(shí)將視網(wǎng)膜動(dòng)脈壓計(jì)置外直肌止端，指向眼球中心，加壓65克（壓力波動(dòng)在±2.5克范圍內(nèi)）共4分鐘，去除壓力后立即再測(cè)眼壓，計(jì)算眼壓下降率R= P₀-P₁/P₀×100%，R 正常值≥91%，可疑范圍為45-50%，病理范圍是≤44%，P₀是開始眼壓，Pt是終末眼壓。

7．特殊檢查

（1）FarnsworthPanel D15和Farnsworth 100-Hue色覺檢查早期患者常有藍(lán)-黃色覺障礙。

（2）對(duì)比敏感度檢查（contrastsensitivity test）開角型青光眼患者對(duì)此敏感度閾值升高，敏感度降低。

（3）圖形視網(wǎng)膜電流圖（patternelectroretinogram）早期患者即出現(xiàn)波幅降低。

（4）圖形視誘發(fā)電位（patternvisual evoked potentials）開角型青光眼患者的圖形視誘發(fā)電位波幅降低，潛伏期延長(zhǎng)。

上述檢查的陽(yáng)性結(jié)果必須與眼壓、視盤和視野改變結(jié)合起來(lái)考慮。

（四）治療

本病治療原則是：①先用藥物治療，若各種藥物在最大藥量下仍不能控制眼壓，可考慮手術(shù)治療；②先用低濃度的藥液后用高濃度的藥液滴眼，根據(jù)不同藥物的有效降壓作用時(shí)間，決定每天點(diǎn)藥的次數(shù)，最重要的是要保證在24小時(shí)內(nèi)能維持有效藥量，睡前可改用眼膏涂眼；③長(zhǎng)期應(yīng)用抗青光眼藥物，若出現(xiàn)藥效降低時(shí)，可改用其他降壓藥，或聯(lián)合應(yīng)用。

1．藥物治療：

（1）縮瞳藥：常用0.5%～2%毛果云香堿點(diǎn)眼，必要時(shí)可用4%，副作用少，每日～4次，滴眼后10～15分鐘開始縮瞳，30～50分鐘達(dá)到最大作用，點(diǎn)藥時(shí)間根據(jù)24小時(shí)眼壓曲線情況，以在眼壓開始上升時(shí)為宜，一般清晨起床及晚間睡前各一次甚為重要，藥物的濃度及點(diǎn)眼次數(shù)是依眼壓高低而定，原則上是最低的濃度，最少的次數(shù)，維持眼壓在20毫米汞柱以下最為理想，現(xiàn)在有用一種軟性親水接觸鏡，浸泡在1%匹羅卡品中2分鐘后戴入眼內(nèi)，30分鐘后眼壓開始下降，可持續(xù)24小時(shí)，七十年代開始，有人將藥物制成藥膜、放入結(jié)膜囊內(nèi)，它就能用恒定的速度逐漸釋放出來(lái)，在眼部長(zhǎng)時(shí)間保持恒定的濃度，常用的是毛果云香堿藥膜，將它放在下瞼穹窿部，可維持降壓作用一周。

（2）擬腎上腺素類藥物：此藥既能減少房水的產(chǎn)生，又能增加房水流暢系數(shù)，不縮小瞳孔，不麻痹睫狀肌，常用1～2%左旋腎上腺素，降眼壓作用可持續(xù)12～24小時(shí)，可每日點(diǎn)眼1～2次，常與匹羅卡品配合使用，效果良好，常見的局部副作用是反應(yīng)性結(jié)膜充血及濾泡性結(jié)膜炎，少數(shù)可見結(jié)膜及角膜色素沉著。

（3）醋氮酰胺（diamox）：如用上述藥物后眼壓仍高，可加服醋氮酰胺，劑量和次數(shù)可根據(jù)眼壓高低而定，一般為250毫克每日～4次，如眼壓下降至正常即可停服。

（4）β腎上腺素能受體阻滯劑：其目的是抑制房水生成，現(xiàn)用的有α或β腎上腺素的受體阻滯劑。

①心得安：能減少房水生成及增加房水排出量，口服40毫克，每日二次，服后一小時(shí)眼壓開始下降，3小時(shí)后降至最低，作用可持續(xù)6小時(shí)，亦可配成1～2%溶液點(diǎn)眼，每日～4次，冠心病及支氣管哮喘病者禁用。

②噻嗎心安（timolol）：0.5～2%溶液點(diǎn)眼每日二次，點(diǎn)后1～2小時(shí)眼壓降至最低，可持續(xù)7小時(shí)。

（5）對(duì)視神經(jīng)萎縮的患者，可給予復(fù)方丹參，維生素B1、B12、C、E及三磷酸腺苷等藥以維持視功能。

2．手術(shù)治療：如經(jīng)用多種藥物治療，仍不能將眼壓控制在2.66kpa（20毫米汞柱）以下，或視盤凹陷繼續(xù)加深、視力或視野繼續(xù)下降或縮小時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療，如激光小梁成形術(shù)、小梁切除術(shù)或其他球外引流手術(shù)，手術(shù)后，仍可能有10～15%的病人眼壓得不到控制。

隨訪：開角型青光眼經(jīng)治療后，即使眼壓已經(jīng)控制，仍應(yīng)每3～6復(fù)查一次，包括眼壓、眼底和視力，每年檢查一次視野。