盆部輸尿管吻合術(shù)
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1.輸尿管端端吻合術(shù)適用于盆腔手術(shù)時的輸尿管損傷和短于2cm的輸尿管狹窄。
2.輸尿管膀胱移植術(shù)適用于因輸尿管下段狹窄、損傷或腫瘤而需切除輸尿管下段時，但剩余輸尿管必須有足夠長度，使吻合口沒有張力。
3.輸尿管膀胱壁瓣吻合術(shù)適用于殘余輸尿管較短的病人，可用膀胱頂部翻起的壁瓣彌補輸尿管的切除部分。
目錄 |
麻醉
硬膜外麻醉或腰麻。
手術(shù)步驟
1.體位 仰臥位，病側(cè)臀部略墊高。
2.切口 由髂前上棘內(nèi)側(cè)平行腹股溝韌帶向恥骨聯(lián)合部作斜行或弧形切口。切開皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，切斷腹內(nèi)斜肌與腹橫肌。必要時可切開腹直肌前鞘以擴(kuò)大切口。此處有腹壁下血管從外下向內(nèi)上斜過，如不能避開，可予結(jié)扎、切斷。然后，將腹膜與腹壁肌層分離，向內(nèi)上拉開。
3.顯露輸尿管病變 將緊貼于腹膜后的輸尿管和與膀胱交界處的輸尿管分離和顯露。分離時注意保護(hù)輸尿管纖維膜層，以免損傷纖維膜層下面豐富的血管吻合支，影響血液供應(yīng)圖1。
4.吻合 根據(jù)不同情況可采用如下三種吻合方法：
⑴輸尿管端端吻合術(shù)：首先將兩斷端分離或?qū)⒉∽兦谐蟮膬蓴喽朔蛛x，以兩斷端在對合時不緊張為度。如有可能，將兩斷面斜切，以增加其周徑。然后，將較粗的輸尿管導(dǎo)管銜經(jīng)近端插入腎盂，另一端經(jīng)遠(yuǎn)側(cè)斷端向下插入膀胱，在膀胱前外側(cè)壁上切一小口引出，再通過下腹正中另作的皮膚切口引出。
將兩斷端用3-0腸線作間斷縫合。縫線穿過纖維膜層和肌層而不穿過粘膜層。吻合處利用附近組織松松覆蓋。吻合口外放香煙引流，從原切口引出。
⑵輸尿管膀胱移植術(shù)：輸尿管膀胱吻合口的位置最好選在原有的輸尿管口附近，但也可在膀胱頂部。正中切開膀胱前壁，探查后將病變部切除，結(jié)扎切斷的輸尿管遠(yuǎn)端，把近段經(jīng)膀胱端切口（或經(jīng)另作的0.8cm長的膀胱切口）拉入膀胱內(nèi)1.5cm。先在膀胱外的入口處四周將膀胱肌肉層和輸尿管漿肌層用腸線間斷縫合，將輸尿管前面非供應(yīng)血管處縱形開0.5cm，然后將全層輸尿管口作套袖式翻轉(zhuǎn)，邊緣和膀胱小切口邊緣粘膜對粘膜吻合，形成突入膀胱內(nèi)之乳頭狀開口。由新形成的輸尿管口插入輸尿管導(dǎo)管留置，在膀胱內(nèi)放置蕈狀導(dǎo)尿管作膀胱造瘺，輸尿管導(dǎo)管從蕈狀導(dǎo)管內(nèi)穿出，二者均經(jīng)膀胱前切口引出。分層縫合膀胱前切口。在下腹正中另作一引流口，將兩管引出。吻合口外與恥骨后均放香煙引流從原切口引出。
⑶輸尿管膀胱壁瓣吻合術(shù)：在膀胱前壁做壁瓣，瓣的寬度應(yīng)根據(jù)輸尿管的粗細(xì)而定，一般為3～6cm，長度可達(dá)10cm以上，壁瓣基底部應(yīng)寬于頂部。方法是首先用生理鹽水充滿膀胱，用美藍(lán)在膀胱壁上標(biāo)出欲形成的壁瓣，基底的內(nèi)側(cè)起自膀胱底部的中點，向下伸延，到達(dá)健側(cè)的膀胱下角；基底的外側(cè)起自膀胱患側(cè)緣的中點，向下伸延，止于對側(cè)恥骨支之后的一個點，由此點剪至上述膀胱下角的點，即為壁瓣的頂部。將壁瓣向上翻起，在頂部的邊緣中點粘膜下注射生理鹽水，使粘膜與肌層分開，用剪刀在此二層之間作一隧道，把隧道末端上的粘膜剪開一小口，將切斷的輸尿管近端經(jīng)此隧道由此小口穿出。此近端亦按前法制成乳頭狀，以防狹窄。在壁瓣頂緣將輸尿管的漿肌層與膀胱頂緣的漿肌層固定縫合。結(jié)扎遠(yuǎn)端輸尿管。
將輸尿管導(dǎo)管經(jīng)新輸尿管口插至腎盂，其遠(yuǎn)端經(jīng)尿道外口引出。圍繞輸尿管近端雙層縫合膀胱瓣成為管狀，并將膀胱切口縫合，第一層用2-0鉻制腸線作全層連續(xù)縫合；第二層用絲線作肌層間斷內(nèi)翻縫合或褥式內(nèi)翻縫合。然后行恥骨上膀胱造瘺。
于吻合口外和恥骨后放置香煙引流后逐層縫合腹壁切口。
術(shù)中注意事項
1.在設(shè)計膀胱壁瓣時，壁瓣基部應(yīng)寬些，使呈梯形。如膀胱壁肥厚，則壁瓣更需加寬。
2.縫合膀胱壁瓣時，一定不能太窄、太緊，張力不可太大，以免術(shù)后膀胱壁瓣管壞死，形成腹壁尿瘺。
術(shù)后處理
1.保持導(dǎo)管引流通暢，必要時用生理鹽水沖洗。術(shù)后48小時拔除香煙引流。
2.抗感染治療，控制尿路感染。
3.注意每日尿量和尿的性狀。
4.術(shù)后7～10日拔除輸尿管導(dǎo)管和恥骨上膀胱造瘺管。傷口如有少量尿滲出，不需特殊治療，多能自行愈合。
5.術(shù)后應(yīng)隨診檢查，注意吻合口狹窄的可能性，及時診治。
6.一旦發(fā)生腹壁尿瘺，應(yīng)在膀胱放置一導(dǎo)尿管或造瘺管，充分引流尿液，全身應(yīng)用抗生素。如經(jīng)2～3個月治療后，瘺管仍然不愈，可再行手術(shù)修補。
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