病理生理學(xué)/血細(xì)胞大量破壞

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病理生理學(xué)

彌散性血管內(nèi)凝血
- 彌散性血管內(nèi)凝血的原因和發(fā)病機(jī)制

紅細(xì)胞大量破壞時(shí)常可發(fā)生DIC。急性溶血，如大量（＞50ml）誤型輸血、藥物引起的免疫性溶血時(shí)，抗原-抗體復(fù)合物的形成對(duì)凝血起主要作用。因?yàn)閾?jù)報(bào)道，在蠶豆病中由非免疫因素引起的血管內(nèi)溶血以及實(shí)驗(yàn)性血紅蛋白尿等情況下常常不產(chǎn)生DIC。因此，一般認(rèn)為只有在紅細(xì)胞大量破壞伴有較強(qiáng)的免疫反應(yīng)時(shí)，DIC才比較容易發(fā)生。此外，紅細(xì)胞大量破壞釋出的ADP與DIC的發(fā)生有關(guān)，因?yàn)楹笳哂|動(dòng)了血小板釋放反應(yīng)，使大量血小板第3因子（PF₃）入血，促進(jìn)凝血過(guò)程。紅細(xì)胞膜內(nèi)大量的磷脂既有直接的促凝作用，又能促進(jìn)血小板的釋放而間接促進(jìn)凝血過(guò)程。

實(shí)驗(yàn)研究證明，正常的中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞內(nèi)有促凝物質(zhì)。在內(nèi)毒素或敗血癥所引起的DIC時(shí)內(nèi)毒素可使中性粒細(xì)胞合成并釋放組織因子，同時(shí)有大量白細(xì)胞在肺血管中停滯，并釋放出大量促凝物質(zhì)（可能就是組織因子），這些物質(zhì)進(jìn)入體循環(huán)進(jìn)一步加速了凝血反應(yīng)，所以肺似乎起了凝血的放大作用。大量促凝物質(zhì)從崩解的白細(xì)胞中釋放出來(lái)，從肺血管經(jīng)左心進(jìn)入主動(dòng)脈后，腎臟首先受累，因此腎臟微血栓發(fā)生率較高，病變程度較重。另外，在病人患急性早幼粒細(xì)胞性白血病時(shí)，此類白血病細(xì)胞漿中含有凝血活酶樣物質(zhì)，當(dāng)白血病細(xì)胞大量壞死或經(jīng)化療殺傷時(shí),這些物質(zhì)就大量釋放入血，通過(guò)外源性凝血系統(tǒng)的啟動(dòng)而引起DIC。

血小板在DIC的發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用。內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物、顆粒物質(zhì)、凝血酶等都可直接損傷血小板，促進(jìn)它的聚集。微血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，內(nèi)皮下膠原和微纖維的暴露是引起局部血小板粘附、聚集、釋放反應(yīng)的主要原因，這是因?yàn)槭菢?gòu)成膠原的肽鏈中，存在著一個(gè)與血小板粘附有關(guān)的活性部位。血小板表面的糖蛋白Ib（glycoprotein Ib, GPIb）對(duì)血小板粘附起重要作用，GPIb通過(guò)血漿因子（如Ⅷ相關(guān)抗原/vonWillebrand因子，Ⅷ/VWF因子）使血小板與內(nèi)皮下組織粘連。另外，由于血小板膜上的另一些糖蛋白（GPⅡb,GPⅡa）能結(jié)合于纖維蛋白原，后者通過(guò)與鈣離子的連接，在血小板之間“搭橋”，使血小板聚集。血小板發(fā)生粘附、釋放和聚集后，除有血小板微集物形成（microaggregateformation,圖9-2）堵塞微血管外，還能進(jìn)一步激活血小板的凝血活性，促進(jìn)DIC的形成。但是在不同病因所引起的DIC中，血小板所發(fā)揮的作用并不一致，它可以起原發(fā)的作用，如血栓性血小板減少性紫癜，在發(fā)病開(kāi)始時(shí)即可由免疫反應(yīng)等原因使血小板發(fā)生聚集，其中PF₃（血小板第3因子）能加速凝血酶原的激活，PF₄（血小板第4因子）能中和肝素并使可溶性纖維蛋白多聚體沉淀。β-血栓球蛋白也具有促凝作用，從而加速血液凝固，形成微血栓。但是，一般來(lái)說(shuō)，在DIC發(fā)病中，血小板多起繼發(fā)的作用。在外源性凝血系統(tǒng)被激活所致的DIC中，血小板不起主要作用，在內(nèi)毒素引起的DIC中，血小板對(duì)白細(xì)胞的促凝機(jī)制還有促進(jìn)作用。實(shí)驗(yàn)證明，人類白細(xì)胞與內(nèi)毒素同時(shí)孵育后所產(chǎn)的促凝活性可因加入血小板而增強(qiáng)，這可能是血小板膜上的脂蛋白、白細(xì)胞及某些凝血因子相互作用造成的。