病理生理學/肝功能不全時物質代謝的改變

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病理生理學

肝臟病理生理學
- 肝功能不全
  - 肝功能不全時物質代謝的改變
  - 肝功能不全時血清酶的改變
  - 肝功能不全時生物轉化和排泄功能的變化
  - 肝性腦病

肝功能不全時，代謝的變化是多方面的，包括蛋白質、脂質、糖、維生素等。而且能反映在血液內血漿蛋白、膽固醇和血糖含量的變化。

（一）蛋白質代謝變化

主要表現為血漿蛋白的含量改變。

血漿蛋白主要有白蛋白、球蛋白、纖維蛋白原，以及微量的酶及酶原（如凝血酶原）等。正常人血漿蛋白總量為6-7.5克％，其中白蛋白3.8－4.8克％，球蛋白（α₁、α₂、β、γ）2-3克％，纖維蛋白原0.2－0.4克％，白蛋白/球蛋白的比值為1.5－2.5。

1．血漿白蛋白減少血漿白蛋白由肝細胞合成，肝細胞損害時，血漿白蛋白降低。肝臟每天合成白蛋白約12－18克，半衰期約為13.5天，因此急性肝炎在短期內，血漿白蛋白改變不明顯。肝細胞受到極其嚴重的損害（急性或慢性），如急性或亞急性肝壞死、慢性肝炎、肝硬化等，由于白蛋白合成減少，血漿白蛋白才明顯減少。血漿白蛋白減少（低于2.0克％），血漿膠體滲透壓降低，是產生腹水或全身性水腫的重要原因之一。

2．纖維蛋白原和凝血酶原等凝血物質減少纖維蛋白原、凝血酶原及凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ，均在肝細胞內合成。肝細胞嚴重損害，凝血因子（Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ）生成減少，血液凝固性降低，是肝病患者出血傾向的重要原因。

3．球蛋白增多，主要是γ-球蛋白增多。γ球蛋白是由漿細胞產生的。肝臟疾患時，由于抗原的剌激，γ-球蛋白產生增多。β-球蛋白是由肝細胞、漿細胞、淋巴細胞合成的，其主要成分是β-脂蛋白。肝臟疾患時，β-球蛋白常常也是增多，特別是在膽汁淤滯時，如阻塞性黃疸患者，血中β-球蛋白明顯升高，這可能與脂類代謝障礙有一定關系。

肝臟疾患時，由于白蛋白合成減少，球蛋白增多。因此，雖然血漿總蛋白可以沒有明顯改變，但是白蛋白/球蛋白的比值降低，可以小于1.5－1，甚至倒置（即球蛋白多于白蛋白）。

（二）血漿膽固醇含量變化

人體內膽固醇有兩個來源：一是來自動物性食物，二是在體內合成。肝臟、小腸粘膜、皮膚合成膽固醇的能力很強。血漿膽固醇大部分來自肝臟，一部分來自食物，肝外組織合成的膽固醇一般很少進入血液。肝細胞分泌卵磷脂膽固醇脂酰轉移酶，在血漿中將卵磷脂分子中β位置上的不飽和脂酰基轉移至游離膽固醇的分子上，生成膽固醇脂（圖15－1），肝臟本身也能將游離膽固醇轉變為膽固醇脂。因此，血漿中膽固醇有兩種存在形式，一是游離膽固醇（占20－40％），二是膽固醇脂（占60－80％）。正常血漿膽固醇總量為150－250毫克％。膽固醇一部分由肝樁經膽道系統直接排入腸內，絕大部分（約占80％）在肝內先轉變為膽酸和脫氧膽酸，以膽鹽的形式經膽道系統排入腸內，。肝功能不全時，膽固醇的形成、酯化、排泄發生障礙，引起血漿膽固醇含量的變化。

膽固醇的酯化

圖15－1 膽固醇的酯化

LCAT　卵磷脂膽固醇脂酰轉移酶

1．單純膽道阻塞，膽固醇排出受阻，血漿膽固醇總量明顯增高，而膽固醇酯占膽固醇總量的百分比正常。

2．肝細胞受損害，膽固醇酯生成減少，血漿膽固醇酯含量減少，在膽固醇總量中所占的百分比降低，血漿膽固醇總量降低或在正常范圍內。

3．肝細胞受損害同時伴有膽道阻塞（如黃疸型肝炎伴有小膽管阻塞）,血漿膽固醇總量可以增高，但膽固醇酯在膽固醇總量中的百分比降低。

（三）血糖的變化

肝臟在糖代謝中具有合成、貯藏及分解糖原的作用，使肝糖原與血糖之間保持動態平衡，維持血糖濃度在一定水平。正常血糖含量為80－120毫克％。一般地說，輕度肝臟損害往往很少出現糖平衡紊亂。當肝細胞發生彌漫性的嚴重損害時，由于肝糖原合成障礙及貯存減少，表現為空腹時血糖降低。當血糖低于60－70毫克％時，就會出現低血糖癥，此時病人感到軟弱、疲乏、頭暈。腦的能量來源主要靠葡萄糖的氧化，而腦糖原的貯存量極少，主要依靠血液供給葡萄糖。當血糖急劇降低至40毫克％時，由于腦的能量供應不足，發生低血糖性昏迷。低血糖性昏迷常見于急性壞死、肝硬化及肝癌的晚期。由于肝細胞損害，不能及時地把攝入的葡萄糖合成肝糖原，食多量糖后，可發生持續時間較長的血糖升高。