溫抗體型自身免疫溶血性貧血
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溫抗體型自身免疫溶血性貧血是自身免疫性溶血性貧血（AIHA）的一個類型，除此之外，尚有冷抗體型自身免疫溶血性貧血。溫抗體型自身免疫溶血性貧血的抗體為IgG或C3，少數為IgM。37℃最活躍（這也是為什么命名為溫抗體型的原因，冷抗體型為20°C），為不完全抗體，吸附于紅細胞的表面。致敏紅細胞易被巨噬細胞所破壞，部分膜被破壞可形成球形紅細胞。IgG和C3抗體同時存在可引起比較嚴重的溶血。
原因不明的原發性AIHA占45％。繼發性的病因有：①感染，特別是病毒感染；②結締組織病，如系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎，潰瘍性結腸炎等；③淋巴增殖性疾病，如慢性淋巴細胞白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等；④藥物，如青霉素，頭孢菌素，甲基多巴，氟達拉賓等。
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臨床表現和診斷
急性型多發生于小兒伴病毒感染者，偶也見于成人。起病急驟，有寒戰、高熱、腰背痛、嘔吐。嚴重時，有休克、昏迷。多數溫抗體型AIHA起病緩慢，成人多見，無性別差異。表現為虛弱及頭昏。體征包括皮膚黏膜蒼白，黃疸；輕中度脾大（50％），質較硬，無壓痛；中度肝大（30％），肝質地硬但無壓痛。貧血程度不一，系正常細胞貧血，外周血片可見球形細胞。1/3的患者血片中可見數量不等的幼紅細胞。網織紅細胞增高，個別可高達0.50。急性溶血階段白細胞增多。約10％～20％的患者合并免疫性血小板減少，稱為Evans綜合征；骨髓有核細胞增生，以幼紅細胞增生為主。
直接法抗人球蛋白試驗（Coombs試驗）是測定吸附在紅細胞膜上的不完全抗體和補體較敏感的方法，是診斷AIHA的重要依據。在生理鹽水內，吸附不完全抗體或補體的致敏紅細胞并無凝集，因為不完全抗體是單價的。加入完全、多價的抗人球蛋白抗體后，后者與不完全抗體Fc段相結合，起搭橋作用，可導致致敏紅細胞相互凝集，即直接Coombs試驗陽性。根據加入的抗人球蛋白不同，可鑒別使紅細胞致敏的是IgG抗體還是C3。間接抗人球蛋白試驗則可測定血清中游離的IgG或C3。
如有溶血性貧血，Coombs試驗陽性，近4個月內無輸血或可疑藥物服用史；冷凝集素效價正常，可以考慮溫抗體型AIHA的診斷。Coombs試驗陰性，但臨床表現較符合，糖皮質激素或切脾有效，除外其他HA（特別是遺傳性球形細胞增多癥），可診斷為Coombs試驗陰性的AIHA。排除各種繼發性AIHA的可能，無病因查到者診斷為原發性AIHA。繼發性AIHA必須明確引起溶血的誘發疾病，可依據原發病的臨床表現和有關實驗室檢查加以鑒別。
治療
（一）腎上腺糖皮質激素
潑尼松1～1.5mg/（kg·d）分次口服。如治療3周無效，則更換其他療法。紅細胞數恢復正常后，維持治療劑量1個月。然后緩慢減量，小劑量潑尼松（5～10mg/d）持續至少6個月。82％的患者可獲早期全部或部分緩解，但僅有13％～16％的患者在撤除糖皮質激素后能獲長期緩解。作用機制：①抑制抗體產生，②減低抗體對紅細胞膜上抗原的親和力，③減少巨噬細胞上的IgG及C3受體，或抑制受體與紅細胞相結合。大劑量免疫球蛋白靜脈注射或血漿置換術也可取得一定療效，但作用不持久。
（二）脾切除
脾是產生抗體的器官，又是致敏紅細胞的主要破壞場所。溫抗體型AIHA切脾后，雖然紅細胞仍被致敏，但抗體對紅細胞壽命的影響卻減小了，術后有效率為60％。間接抗人球蛋白試驗陰性或抗體為IgG型者，切脾療效可能較好。術后復發病例再用糖皮質激素治療，仍可有效。
（三）免疫抑制劑
指征：①糖皮質激素和脾切除都不緩解者；②脾切除有禁忌者；③潑尼松量需10mg/d以上才能維持緩解者。常用達那唑，霉酚酸酯（MMF，驍悉），抗CD20的單抗（rituximab，美羅華），硫唑嘌呤，環磷酰胺等，可與激素同用。總療程約需半年左右。任何一種免疫抑制劑試用4周如療效不佳，應改用其他制劑。療程中須觀察藥物的不良反應。
（四）貧血較重者應輸洗滌紅細胞。
（五）繼發性AIHA積極尋找病因，治療原發病。
參看
參考文獻
《內科學》人民衛生出版社第七版醫學教材.陸再英、鐘南山主編
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