流行病學/醫(yī)院感染的傳播過程

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流行病學

醫(yī)院感染
- 醫(yī)院感染的狀況
- 醫(yī)院感染的傳播過程
- 醫(yī)院感染發(fā)生的原因
- 醫(yī)院感染的管理

（一）傳染來源

醫(yī)院內感染的傳染來源是指有病原體存在的處所，包括生物性的傳染源及非生物性的雜物兩類。病人、病原攜帶者、已感染的動物等為生物性傳染源。非生物性傳染來源（雜物）包括病人衣物、食品、醫(yī)療器械、醫(yī)療預防制品及有利微生物生存的環(huán)境等。

1.病人　醫(yī)院為病人集中地，各種病人是醫(yī)院感染最重要的傳染來源。病人排出的膿液、分泌物中的病原體，其致病力較強，常具有耐藥性，容易在另一易感者體內存留。如尿道感染的大腸桿菌，有報告認為其具有對粘膜的特殊親和力，易在粘膜上存活。

2.病原攜帶者　是指攜帶病原體的人或動物。在產(chǎn)房葡萄球菌的傳染來源主要是醫(yī)護人員。該菌聚集在呼吸道粘膜和手表面。自身感染，也是一種帶菌感染，感染的病原體早已在病人體內定植。有的是正常菌群，在腸道、上呼吸道等處寄居。有的是條件致病菌，從外環(huán)境中進入人體，可在人體寄居，一般并不引起臨床癥狀，一旦機體抵抗力降低或由于治療器械經(jīng)過該部位（如呼吸道、尿道、或靜脈插管、氣管切開或手術等），則可發(fā)生感染。這是醫(yī)院感染的一個特點。因此對一些重癥或免疫機能缺損的病人、進行監(jiān)測性細菌學檢查，及時了解其體內定植菌種類及耐藥情況，對控制醫(yī)院感染有一定意義。

3.動物　動物傳染源在醫(yī)院感染中主要是鼠類。由鼠類污染食品，導致醫(yī)院內鼠傷寒沙門菌感染爆發(fā)，已有多次報告。此外變形桿菌、梭狀芽胞桿菌、流行性出血熱病毒等均可由鼠傳播。因此醫(yī)院內注意滅鼠十分必要。

4.醫(yī)院中的某些濕的環(huán)境或液體中適合病原體存活和繁殖。如氣體過濾瓶、空調器、注射器械、血液、血液制品、食物、飲用水等，常可存有病原體，有的病原體還能繁殖，稱為“環(huán)境儲源”。由它們引起的院內感染也稱環(huán)境感染。

（二）傳播途徑

醫(yī)院感染傳播途徑呈多種形式，有空氣傳播、接觸傳播、共同媒介物及生物媒介傳播等四種類型。各種疾病或微生物的播散有各自途徑，控制和預防方法因之不同。

1.空氣傳播　是以空氣為媒介，傳播微生物氣溶膠。一般通過飛沫、飛沫核和塵埃三種方式進行。國內外調查表明，病原體經(jīng)空氣傳播是醫(yī)院感染的主要途徑之一。如流行性感冒病毒通過空氣飛沫可在全病區(qū)傳播；水痘病毒可使嬰兒室或兒科病房發(fā)生水痘爆發(fā)；綠膿桿菌和金黃色葡萄球菌也可通過塵埃或空氣污染傷口。金黃色葡萄球菌帶菌者的鼻腔或人體皮膚濕潤部位如會陰部、肛周、腋下、臍部等均可有此菌。人每天總有皮膚鱗屑脫落，帶有金黃色葡萄球菌的皮膚鱗屑粒子可在空氣中懸浮一定時間（數(shù)小時至數(shù)天）。此種皮膚鱗屑被人吸入后在鼻腔定植；如在手術室內它可直接降落于傷口表面，引起感染。現(xiàn)代外科手術，因高度重視無菌操作，接觸傳播得到了嚴格控制，但術后感染仍不斷出現(xiàn)。目前醫(yī)院空氣消毒狀況不佳。據(jù)某地調查，手術室空氣消毒合格率為35.48％，病區(qū)合格率僅為27.16％。1993年健康報報道，沈陽市婦嬰醫(yī)院，由于一產(chǎn)婦感染柯薩奇B族病毒，通過空氣傳播，導致新生兒醫(yī)院感染爆發(fā)，在224名生兒中發(fā)生感染者44名，死亡13人。在加拿大多倫多醫(yī)院由Norwalk樣病毒空氣傳播引起急性胃腸炎爆發(fā)，4天內竟有500多名工作人員和49名病人感染（Sawyer報告）。經(jīng)調查認為感染的發(fā)生很可能是由于患者劇烈的嘔吐、腹瀉，使病毒粒子污染空氣，當被吸入或咽下而引起發(fā)病。

2.接觸傳播　是人與人間傳播的常見方式之一，它分為：①直接接觸傳播，是病人與其他病人或醫(yī)護人員含病原體的分泌物不經(jīng)外界傳播因素，直接接觸發(fā)生的。在一個病床擁擠的室內，病人的日常生活及醫(yī)療護理中直接接觸是經(jīng)常發(fā)生的，病室內如有感染者，例如皮膚或傷口化膿性感染、甲型肝炎、感染性腹瀉或鼠傷寒沙門菌感染等，在病人間有時可經(jīng)直接接觸而引起交叉感染。母嬰之間可由直接接觸而傳播皰疹病毒、沙眼衣原體、淋球菌或鏈球菌等。②間接接觸傳播，其常見的方式為病原體從感染源污染醫(yī)護人員手或病室內雜物（如床單、食具、便器等），再感染其他病人。在這種傳播中，醫(yī)護人員的手起著重要媒介作用。因為手由于工作關系經(jīng)常可能接觸病人的傳染性物質及其污染的物品，很容易再將病原體傳給其他病人或醫(yī)護人員。

醫(yī)院內醫(yī)護人員手及病室內物品的污染率很高。某醫(yī)院一燒傷病房內，醫(yī)護人員的手攜帶綠膿桿菌者為25.9％，大腸桿菌者為22.2％，金黃色葡萄球菌者為14.8％。各種常用物品上綠膿桿菌的檢出率：床上物品為24.40％，醫(yī)護用品為10.54％，洗手槽水龍頭為8.80％，床邊水瓶塞為26.00％，室內地板為25.20％，拖把及抹布為69.20％。

早已證實手的污染是醫(yī)院內產(chǎn)褥熱發(fā)生的主要原因。現(xiàn)在常發(fā)生的導尿管感染、手術切口感染、新生兒皮膚感染等，手是最重要的傳播媒介。因此可以說洗手消毒是切斷接觸傳播的最有效措施，簡便、易行。

接觸傳播也使醫(yī)護人員受感染的機會增加。某地調查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)務人員感染病毒性肝炎的機會相當于非醫(yī)務人員的3.47倍。

3.共同媒介物傳播　醫(yī)院中血液、血液制品、藥物及各種制劑、醫(yī)療設備、水、食物等均為病人共用或常用，因其受到病原體污染引起醫(yī)院感染，稱為共同媒介物傳播。這種傳播中最常見的有：

(1)經(jīng)水傳播：醫(yī)院供水系統(tǒng)的水源，有可能受糞便及污水的污染，未經(jīng)嚴格消毒即供飲用，或用來洗滌食具等，常可引起醫(yī)院感染的爆發(fā)。醫(yī)院內經(jīng)水傳播而致傷寒、細菌性痢疾、病毒性腹瀉等瀑發(fā)在國內已有多次報告。

(2)經(jīng)食物傳播：是由食物的原料、加工、儲運等任何環(huán)節(jié)受污染所致。常見有醫(yī)院內細菌性食物中毒、菌痢、沙門菌病和病毒性肝炎等的爆發(fā)。另外，食物中常可檢出多種條件致病菌，如綠膿桿菌和大腸桿菌等。這些細菌隨食物進入病人體內，在腸道存活，當機體免疫功能低下時可發(fā)生自身感染。

(3)藥品及各種制劑

1)血液及血液制品：輸血可傳播乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、巨細胞病毒、弓形體、艾滋病病毒等。既往我國輸血后乙型肝炎感染率約10％，近年來由于采取措施，情況有所好轉。但輸血后發(fā)生丙型肝炎事例則屢有發(fā)生，應引起注意。國外血液制品的危險性已人所共知，曾多次從進口血液制品中檢出艾滋病病毒抗原。因此，凡未經(jīng)檢驗的血液制品不得使用。

2）輸液制品：可在生產(chǎn)過程和使用中受到病原體污染，多數(shù)細菌可在溶液中生長繁殖，使用后可致醫(yī)院感染的爆發(fā)或流行。1976年國發(fā)生一次由輸液制品污染引起的全國性菌血癥爆發(fā)。由于輸液制劑消毒不合格，國內也曾發(fā)生菌血癥爆發(fā)多起。

3）靜脈高能營養(yǎng)液：國內已廣泛應用。國外曾因白色念珠菌污染而有15％的使用者中發(fā)生致命性感染（該菌可在此液中增殖）。

4）藥品：醫(yī)院中各種口服液及外用藥液中常可檢出綠膿桿菌、克雷伯菌、大腸桿菌、沙雷菌、不動桿菌等條件致病菌。某些動物性藥品，例如從甲狀腺粉劑中曾檢出沙門菌，并引起感染。也有人報告泌尿科洗必泰沖洗液中有假單胞桿菌污染，導致患者發(fā)生尿道感染。

(4)各種診療儀器和設備：醫(yī)院中有許多侵入性診療器械和設備，如纖維內窺鏡、血液透析裝置、呼吸治療裝置、麻醉機、霧化吸入器以及各種導管、插管等。因結構復雜或管道細長、不耐熱力、管道內的污染物（血液、粘液）不易清除，常規(guī)化學方法達不到滅菌要求；有的在使用過程中，常被各種用液污染，如沖洗液、霧化液、透析用液、器械浸泡液等。

鞍鋼八所醫(yī)院對81個輸氧濕化瓶進行細菌學檢測，檢出率為85.19％，其中綠膿桿菌占5.8％，大腸桿菌占11.6％，葡萄球菌占10.1％，黃色球菌占1.4％，其他菌種占7.2％。輸氧濕化瓶污染嚴重。

據(jù)統(tǒng)計由器械裝置引起的醫(yī)院感染事例中，導尿管引起的占26％，血液透析裝置占19％，呼吸治療設備占11％，各種靜脈導管、檢測器械或輸液裝置占4％。

另外，通過病房中空調系統(tǒng)而引起軍團感染，國內外均有報告。

(4)生物媒介傳播　在醫(yī)院感染中雖非主要，但在一些蟲媒傳染病流行區(qū)內，醫(yī)院若無滅蟲、滅鼠等措施時，則一些疾病也可在病房中傳播，如流行性乙型腦炎、瘧疾、流行性出血熱、流行性斑疹傷寒等。蠅及蟑螂在病房中可傳播腸道傳染病。

（三）病人易感性

不同病人，其易感性也不同。

一般住院病人，因疾病本身以及各種治療措施，如長期抗生素的治療、應用皮質類固醇藥物、放射治療、抗腫瘤藥物治療、導管插入麻醉等均可使免疫功能降低，而導致醫(yī)院感染。

免疫缺陷病人，不同類型對不同病原微生物敏感性也不相同。體液免疫水平低的病人易感染葡萄球菌、鏈球菌和革蘭陰性桿菌。細胞免疫缺陷的病人易感染放線菌、霉菌、病毒等（表10-3）。

表10-3　常見影響機體免疫反應的疾病及有關感染菌

疾病及其影響	常見感染菌
一、影響體液免疫功能
多發(fā)性骨髓瘤	鏈球菌、肺炎球菌
淋巴細胞性白血病	綠膿桿菌
淋巴肉瘤	卡氏肺孢子蟲、流感桿菌等
腎病綜合征
先天性丙種球蛋白過低癥
補體缺乏
脾切除
二、影響細胞免疫功能
霍奇金病	肺結核桿菌、李司忒菌、
淋巴腫瘤	白色念珠菌、皰疹病毒、
肉樣瘤	卡氏肺胞子蟲、弓形體
尿毒癥
三、影響白細胞殺菌功能
髓性白血病	葡萄球菌、粘質沙雷菌、
慢性肉芽腫病	假單胞菌屬、念珠菌屬、
燒傷	霉菌屬、奴卡（放線）菌屬
酸中毒