椎管側(cè)壁切除病灶清除減壓術(shù)
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胸段和胸腰段脊柱結(jié)核具下列情況之一者：
1.伴有截癱，X線片、CT或MRI癥實或估計有死骨或壞死組織等突入椎管者。
2.腰椎穿刺奎氏試驗示有梗阻者。
3.病灶位于椎體后方，側(cè)前路清除有困難。
目錄 |
術(shù)前準備
同骨、關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)。如有尿路感染及褥瘡者，術(shù)前應(yīng)積極治療，控制感染，爭取早日手術(shù)。此外，為使手術(shù)達到解除脊髓壓迫的目的，術(shù)前必須精確定位，根據(jù)截癱平面及破壞最重的椎體，確定應(yīng)切除的助骨、橫突及椎弓根。
麻醉
手術(shù)步驟
1.體位 一般選擇椎體破壞比較嚴重、死骨較多、椎旁膿腫較大、截癱較重的一側(cè)作為術(shù)側(cè)。體位同肋骨、橫突切除病灶清除術(shù)，取側(cè)臥位，術(shù)側(cè)在上。
2.顯露、清除椎體病灶 如取經(jīng)胸途徑，可參閱經(jīng)胸結(jié)核病灶清除術(shù)的手術(shù)步驟。如取后側(cè)途徑，切口同“經(jīng)肋骨、橫突切除結(jié)核病灶清除術(shù)”。唯應(yīng)靠近后正中線作縱行或作弧形切口，以備術(shù)中需要時可擴大顯露、切除關(guān)節(jié)突及椎板［。切口長度超過病椎上、下各兩個椎體。必要時可切斷骶棘肌以充分顯露。一般先切除兩條后段肋骨與橫突，如病變廣泛，可切除3～4條。在肋條下緣分離出肋間神經(jīng)，將其結(jié)扎、切斷，并將近心端翻向?qū)?cè)。推開胸膜，顯露椎體的側(cè)面、前面，即可清除椎體病灶。清除完畢，暫用紗布堵塞止血。
3.切除椎弓 沿肋間神經(jīng)近心端向中線分離，找到椎間孔，先切除病灶鄰近的1～2個椎弓根。一般脊柱結(jié)核產(chǎn)物多在相鄰兩個病椎之間向后壓迫脊髓，切除下一病椎椎弓根，正好可以顯露。但由于椎體破壞范圍不一，死骨、肉芽等壓迫的部位高低不同，尤其是結(jié)核性肉芽腫可向上、下蔓延，故需要切除上、下其他椎弓根以擴大顯露。切除弓根時，可用椎板咬骨鉗伸入椎管逐漸咬除。
4.椎管探查和減壓 切除椎弓根后，搖動手術(shù)臺，使病人背部與地面呈60°角。輕輕牽拉肋間神經(jīng)，用硬膜剝離器沿神經(jīng)分離硬脊膜側(cè)方、前方，刮除肉芽組織。再置入硬膜剝離器，輕輕向后、向?qū)?cè)拉開并保護脊髓。此時，即可探查椎管，明確致癱原因。常見的原因為死骨或壞死的間盤組織壓迫，應(yīng)在直視下予以徹底清除、解除壓迫，直至硬脊硬恢復(fù)搏動，然后繼續(xù)檢查及清除后部椎體的病灶。
如硬脊膜搏動不恢復(fù)，應(yīng)考慮仍有壓迫存在，多為肉芽與膿液上下蔓延所致，應(yīng)繼續(xù)切除上、下椎弓根或部分關(guān)節(jié)突或椎板以便充分顯露，徹底清除病灶。再用細導(dǎo)尿管沿椎管上下伸入探查，如無阻塞，即可中止手術(shù)。
如術(shù)中發(fā)現(xiàn)因椎體后緣銳角畸形而壓迫脊髓時，應(yīng)特別注意不能用骨鑿大塊切除，以免將骨塊突入椎管損傷脊髓。應(yīng)用小鑿分小片切除或先刮空后緣皮質(zhì)下椎體松質(zhì)骨，留下空隙，再壓迫銳角部骨皮質(zhì)下陷于空隙后，再切除該皮質(zhì)。在椎管側(cè)壁切除后，脊柱穩(wěn)定性將有所減弱，椎體間植骨可有一定的支持作用，并可促進愈合。對擴大椎管側(cè)壁切除而不穩(wěn)者應(yīng)加用內(nèi)固定。如術(shù)后截癱不恢復(fù)，椎體間融合也可為二次切除椎板探查創(chuàng)造條件。植骨步驟見經(jīng)肋骨、橫突切除結(jié)核病灶清除術(shù)。
5.縫合 清除病灶及解除脊髓壓迫以后，用生理鹽水充分沖洗傷口，病灶內(nèi)置入鏈霉素粉劑1g，將傷口內(nèi)堵塞的紗布取出，然后逐層縫合，不置引流。
術(shù)中注意事項
脊髓損傷是這一手術(shù)最嚴重的并發(fā)癥，將導(dǎo)致病人終身殘疾。為防止這種并發(fā)癥，應(yīng)注意以下各點：
1.提拉助間神經(jīng)時，操作要輕柔。移動器械及敷料時，應(yīng)注意神經(jīng)牽引線，以免過大牽動造成肋間神經(jīng)及部分脊髓神經(jīng)抽出而損傷。
2.用椎板咬骨鉗切除椎弓根時，手要穩(wěn)，套住椎弓根咬骨時應(yīng)上提，切忌向脊髓方向加壓，以免失手損傷脊髓。
3.探查椎管及清除病灶時，一定要用硬膜剝離器保護脊髓，并在直視下進行手術(shù)，以免誤傷脊髓。
術(shù)后處理
1.加強截癱護理，預(yù)防褥瘡、肺炎及尿路感染。繼續(xù)抗結(jié)核、抗感染治療。
2.由于切除一側(cè)肋骨、椎弓根，尤其是切除關(guān)節(jié)突后，脊柱穩(wěn)定性將受到一定的損害，術(shù)后翻身切忌扭轉(zhuǎn)軀干，以免引起脊柱脫位。
3.如病人未作椎體間融合，為了增強脊柱的穩(wěn)定性，預(yù)防晚發(fā)性截癱發(fā)生，應(yīng)于截癱恢復(fù)后擇期行椎板融合術(shù)。
禁忌癥
手術(shù)時機
同經(jīng)口腔結(jié)核病灶清除術(shù)。
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