普通外科/腸梗阻診斷

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普通外科學

腸梗阻
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腹部陣發性絞痛、嘔吐、腹脹、停止排便、排氣、腸型、腸鳴音亢進、氣過水聲是診斷腸梗阻的依據。最后，X線檢查可以證實臨床診斷。因此，詳細地詢問病史發展過程，系統地體格檢查極為重要。但必須指出，在某些病例中這些典型癥狀不可能完全表現出來。甚至，有可能與其他一些疾病混淆，如急性壞死性胰腺炎、輸尿管結石、卵巢囊腫蒂扭轉等。因此，準確地診斷對腸梗阻十分重要。

在診斷中必須明確以下幾個問題：

（一）是否有腸梗阻存在　根據腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排便和排氣，以及腸鳴音變化與X線檢查，腸梗阻的診斷一般不難。但在臨床上仍有將內科疾病（急性胃腸炎、暴發性食物中毒、心絞痛、過敏性紫瘢等）當成機械性腸梗阻而施行手術導致病人死亡者，須加注意。

（二）是機械性梗阻還是麻痹性梗阻　前者多須手術，后者常不必手術，故鑒別十分重要。診斷機械性腸梗阻的主要依據是，陣發性腹痛，伴有腸鳴音亢進，腹部透視見擴大的腸腔內有液平面；診斷麻痹性腸梗阻的主要依據是：持續性腹脹痛、腸鳴音消失、多有原發病因存在，X線檢查見全部小腸和結腸都均勻脹氣。但要注意以下兩種情況：一種是機械性梗阻沒有經過合理處理，梗阻上段的腸管肌肉過度擴張，終至麻痹，因而臨床表現為腹痛漸漸減輕腹脹則有增加，腸鳴音減弱或消失；另一種是梗阻上段腸管壞死穿孔，陣發性的腹痛可能因此減輕，其形成的腹膜炎也會引起繼發性的腸麻痹，掩蓋了原先的機械腸梗阻。繼發于機械性腸梗阻的腸麻痹和原發的麻痹性腸梗阻的鑒別，主要靠詳細詢問病史，如果病人發病之初有陣發性腹絞痛，并自覺腹內有很響的腸鳴音，以后腹痛轉為持續性脹痛、腹內響聲隨之消失，就可診斷為繼發于機械性腸梗阻的腸麻痹。

（三）是單純性梗阻還是絞窄性梗阻　兩者鑒別的重要性在于，絞窄性腸梗阻預后嚴重，必須手術治療，而單純性腸梗阻則可先用非手術治療。有下列臨床表現者應懷疑為絞窄性腸梗阻：①腹痛劇烈，發作急驟，在陣發性疼痛間歇期，仍有持續性腹痛；②病程早期即出現休克，并逐漸加重，或經抗休克治療后，改善不顯著；③腹膜刺激征明顯，體溫、脈搏和白細胞計數在觀察下有升高趨勢；④嘔吐出或自肛門排出血性液體，或腹腔穿刺吸出血性液體；⑤腹脹不對稱，腹部可觸及壓痛的腸袢。通常根據上述特點，絞窄性腸梗阻與單純性腸梗阻的鑒別沒有多大困難，但有時也有腸絞窄而臨床表現不突出，以致未能及時手術，造成腸壞死、腹膜炎者，此種情況最常見于粘連索帶引起的腸壁切壓壞死，以及僅有腸壁部分絞窄的Richter氏嵌頓性疝，因此單純性腸梗阻經短時間非手術治療，腹痛仍不減輕者，應考慮施行剖腹探查術。

（四）是小腸梗阻還是結腸梗阻　因為結腸梗阻可能為閉袢性，治療上胃腸減壓效果多不滿意，需盡早手術，故鑒別甚為重要。高位小腸梗阻，嘔吐出現較早而頻繁，水、電解質與酸鹼平衡失調嚴重，腹脹不明顯；低位小腸梗阻，嘔吐出現晚，一次嘔吐量大，常有糞臭味，腹脹明顯。結腸梗阻的特點是，腹痛常不顯著，腹脹較早出現并位于腹周圍，嘔吐發生很遲，X線檢查結腸內脹氣明顯，且在梗阻處突然中止，鋇灌腸可見梗阻部位。

（五）是部分性還是完全性腸梗阻　部分性梗阻者，病情發展較慢，有排便、排氣；完全性梗阻，病情發展快而重，多無排便、排氣。

（六）梗阻的原因是什么有時難以確定，應根據年齡、病史、癥狀、體征、輔助檢查等綜合分析。新生兒腸梗阻，多為先天性腸道畸形所致；2歲以下幼兒，腸套迭常是梗阻原因；兒童有排蟲史、腹部可摸到條索狀團塊者，應考慮為蛔蟲性腸梗阻；青年人在劇烈運動后誘發的絞窄性腸梗阻，可能是小腸扭轉；老年人的單純性梗阻，以結腸癌或糞塊堵塞多見。此外，應詳細檢查疝的好發部位，看有無嵌頓性疝；曾有手術、外傷或腹腔感染史者，多為粘連性腸梗阻所引起；有心臟病，應考慮腸系膜血管栓塞。