慢性病貧血
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慢性病貧血(anemia of chronic disease，ACD)系指繼發(fā)于慢性感染、炎癥和惡性腫瘤的一組貧血，表現(xiàn)為紅細胞壽命縮短、鐵代謝障礙、炎癥性細胞因子增多導致紅細胞生成素減少，及骨髓對貧血的代償性增生反應抑制。
目錄 |
慢性病貧血的病因
(一)發(fā)病原因
ACD常伴隨下列基礎疾病：
1.慢性感染 肺膿腫、肺結(jié)核、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎、慢性尿路感染、盆腔炎、腦膜炎、慢性深部真菌病及艾滋病等。
2.慢性非感染性炎癥性疾病 結(jié)締組織病如類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風濕熱、血管炎等以及嚴重外傷、燒傷等。
(二)發(fā)病機制
1.細胞因子的作用 ACD由于細胞免疫系統(tǒng)被刺激后引起了機體細胞因子介導的復雜而廣泛的反應，造成炎癥性細胞因子增多，包括腫瘤壞死因子(TNF)、白細胞介素-1(IL-1)及干擾素(IFN)等，導致紅系造血抑制。表現(xiàn)為紅細胞生成素(EPO)產(chǎn)生減少及骨髓對EPO反應遲鈍，EPO產(chǎn)生減少還和NO產(chǎn)生增多有關。類風濕性關節(jié)炎患者尚有IL-6升高，后者可使血容量增加導致血液稀釋。 2.紅細胞壽命縮短 因吞噬細胞活性加強、細菌毒素、腫瘤的溶血素、血管損傷以及患者發(fā)熱對紅細胞膜的損傷等因素，使紅細胞壽命縮短。
3.鐵代謝異常 ACD有低鐵血癥，表現(xiàn)為血清鐵減少、骨髓鐵利用障礙，但巨噬細胞鐵過多。其機制可能是巨噬細胞激活后過度攝取鐵，炎癥時IL-1刺激中性粒細胞釋放乳鐵蛋白，后者易與鐵結(jié)合造成運鐵蛋白飽和度減低，ACD時幼紅細胞膜上的運鐵蛋白受體也減少，使鐵利用障礙。最近研究表明，慢性病貧血的鐵代謝異常和鐵穩(wěn)態(tài)(iron homeostasis)的調(diào)節(jié)激素heparine(hepatic bactericidal protein)有關，炎癥性疾病時肝臟產(chǎn)生和分泌heparine增多，十二指腸隱窩細胞和巨噬細胞表達有β2M-HFE-TfR1(β2微球蛋白-遺傳性血色病基因產(chǎn)物HFE蛋白-運鐵蛋白受體1)復合物，heparine通過血流作用于隱窩細胞和巨噬細胞的β2M-HFE-TfR1復合物，促使隱窩細胞和巨噬細胞攝取鐵增多，十二指腸隱窩細胞接受了鐵的過多信息，從而使十二指腸上皮細胞的鐵吸收減少，致低鐵血癥，而巨噬細胞卻呈現(xiàn)鐵過多。
慢性病貧血的癥狀
ACD常有上述慢性感染、炎癥或腫瘤病史，持續(xù)時間多在1～2個月以上，貧血為輕度和中度，非進行性，常為基礎疾病所掩蓋。
1.國內(nèi)診斷標準
(1)多為輕～中度的貧血，常伴有慢性感染、炎癥或腫瘤等基礎疾病的相應癥狀：貧血癥狀常常被基礎疾病的癥狀所掩蓋，一般在基礎疾病發(fā)病的1～2個月后出現(xiàn)ACD，ACD的嚴重程度與基礎疾病存在相關性，如感染性疾病伴有顯著的寒戰(zhàn)、發(fā)熱者貧血的嚴重程度比無明顯全身癥狀者重。類風濕性關節(jié)炎的活動度與貧血也有相關性;惡性腫瘤轉(zhuǎn)移時，貧血的嚴重程度重于腫瘤局限時，這種貧血的加重并不需要腫瘤累及骨髓。ACD患者體檢無特征性發(fā)現(xiàn)，診斷一般依賴實驗室檢查。在大多數(shù)情況下，紅細胞比容在0.25～0.40，但有20%～30%的患者顯著低于此水平，血紅蛋白的水平一般在70～110g/L，多為正細胞正色素性貧血，有30%～50%的ACD表現(xiàn)為小細胞低色素性貧血，這種情況見于50%～100%的類風濕性關節(jié)炎病人和44%～64%的癌癥患者。但MCV很少低于72fl。紅細胞形態(tài)正常或呈輕度中心淡染，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)在正常范圍或輕度升高。
(2)血清鐵及總鐵結(jié)合力均低于正常，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度正常或稍低：這幾項血清鐵參數(shù)對于ACD的診斷具有一定的價值。血清鐵常常在損傷或感染發(fā)生后的很短時間里即可下降。但是單獨測定血清鐵的臨床價值不大，因為正常人每天血清鐵的水平波動很大。轉(zhuǎn)鐵蛋白中度降低，其下降的速度比血清鐵的下降速度慢，可能是由于轉(zhuǎn)鐵蛋白的半衰期(8～12天)比血清鐵的半衰期(90min)長。感染性疾病患者,一般在發(fā)病的24h內(nèi)出現(xiàn)血清鐵降低，如果疾病在短期內(nèi)好轉(zhuǎn)，則血清鐵又恢復正常，不會出現(xiàn)貧血。血清鐵下降與基礎疾患的嚴重程度有關。
(3)骨髓細胞鐵染色顯示紅細胞內(nèi)鐵減少,而在巨噬細胞內(nèi)鐵顆粒增多：骨髓粒、紅比值為3∶1或4∶1，無代償性的骨髓增生表現(xiàn)。骨髓檢查最重要的價值是了解骨髓中的鐵貯存情況，巨噬細胞內(nèi)鐵貯存增加，鐵粒幼紅細胞減少約占幼紅細胞的5%～20%(正常為30%～50%)。因此，血清鐵水平和鐵粒幼細胞計數(shù)下降而骨髓貯備鐵增加是ACD的特征性表現(xiàn)。同時合并鐵缺乏者，巨噬細胞內(nèi)含鐵血黃素可減少。
(4)紅細胞內(nèi)游離原卟啉增多。
(5)血清鐵蛋白(SF)水平高于正常：對于無潛在慢性病基礎的患者，血清鐵蛋白水平是反映體內(nèi)貯鐵狀況的良好指標，然而對于ACD患者，應用血清鐵蛋白判斷體內(nèi)鐵貯備時的標準應提高。
除了SF外，ACD患者血清銅增高，這在很大程度上是由于血清銅結(jié)合蛋白(血漿銅藍蛋白)的水平增加所致，后者是一種急性時相反應蛋白。除了銅藍蛋白外，許多血清蛋白電會升高，如C反應蛋白、結(jié)合珠蛋白等。某些血漿蛋白的水平下降，如轉(zhuǎn)鐵蛋白，這是由于它在肝臟內(nèi)的合成減少或循環(huán)中的壽命縮短所致。有研究發(fā)現(xiàn)ACD患者血清白蛋白水平下降，血清白蛋白與轉(zhuǎn)鐵蛋白水平及貧血的程度呈良好的相關性。
2.國外的診斷標準 臨床表現(xiàn)和實驗室檢查與國內(nèi)的診斷標準相同。此外，紅細胞生成素(EPO)水平與貧血程度相當?shù)?a href="/w/%E7%BC%BA%E9%93%81%E6%80%A7%E8%B4%AB%E8%A1%80" title="缺鐵性貧血">缺鐵性貧血相比，血清EPO水平是低下的。這可能是由于細胞因子及一些未知因素抑制了EPO的生成。ACD患者血清EPO的水平不隨貧血的加重而增加，與紅細胞比容相比，血清紅細胞生成素的水平低下尤其嚴重。
總之，具有慢性感染、炎癥或惡性疾病的基礎，符合如下條件：輕～中度貧血，為正常細胞性或小細胞低色素性貧血，骨髓細胞增生水平和粒紅比例正常，血清鐵和總鐵結(jié)合力同時減低，血清鐵蛋白增高，骨髓巨噬細胞內(nèi)的鐵正常或增加，鐵粒幼細胞數(shù)量減少，有鐵利用障礙表現(xiàn)，可考慮ACD診斷。
慢性病貧血的診斷
慢性病貧血的檢查化驗
1.外周血 貧血為正常細胞性、正常色素性，也可是小細胞和低色素性貧血。
2.血清鐵(SI)降低，總鐵結(jié)合力(TIBC)也降低。
3.血清鐵蛋白(SF)增高，血清可溶性運鐵蛋白受體(sFfR)并不增高，但ACD伴缺鐵時也可增高。
4.紅細胞游離原卟啉(FEP)和鋅原卟啉(ZPP)僅輕度升高。
5.骨髓鐵染色可染鐵增多，但鐵粒幼細胞數(shù)量減少，血清EPO水平降低。
根據(jù)病情、臨床表現(xiàn)、癥狀、體征可選擇心電圖、X線、B超及生化等檢查。
慢性病貧血的鑒別診斷
1.缺鐵性貧血 慢性病貧血(ACD)是繼缺鐵性貧血(IDA)而被列為第2位的高發(fā)病率貧血，兩者極易誤診。單純性IDA和ACD的鑒別還比較容易，但要在慢性病患者中鑒別IDA與ACD則十分困難。類風濕性關節(jié)炎(RA)貧血合并缺鐵國外統(tǒng)計可達27%，上海華山醫(yī)院資料亦占25%。因兩者治療方法截然不同，因此鑒別診斷具有重要的臨床意義。下列有助于ACD與IDA的鑒別。
(1)病史：ACD常伴慢性感染、炎癥或腫瘤(持續(xù)性存在1～2個月以上)。但須排除這些疾病本身造成的失血、腎功能衰竭、藥物致骨髓抑制及腫瘤侵犯骨髓引起的貧血。而IDA常有營養(yǎng)不良史或慢性失血史。
(2)貧血程度：ACD系輕～中度貧血，非進行性，具有稀釋性貧血的成分，和基礎疾病嚴重度有關。但20%～30% ACD血細胞比容(Hct)可有顯著降低。
(3)紅細胞形態(tài)：ACD患者為正常細胞性，正常色素性。小細胞性占2%～8%，最多占20%～40%，而紅細胞低色素性改變達23%～50%(慢性感染)，44%～64%(癌癥)，甚至50%～100%(RA)。ACD MCHC降低先于MCV減小，IDA MCV減小先于MCHC降低。紅細胞大小不一及異形在IDA顯著，ACD不顯著。MCV的鑒別價值高于血清鐵/總鐵結(jié)合力，MCV<72fL在ACD甚罕見，而IDA很常見［平均74(53～93)fL］。
(4)血清鐵/總鐵結(jié)合力(SI/TIBC)：典型ACD：SI降低，TIBC降低，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TS)正常或降低;典型IDA：SI降低，TIBC升高，TS降低。上海華山醫(yī)院的資料：TIBC的水平在IDA、ACD及慢性病伴缺鐵(CDID)三組中并無統(tǒng)計學顯著性差異。
(5)骨髓鐵染色：是鑒別IDA與ACD的金標準，IDA和CDID骨髓可染鐵缺如，而ACD骨髓可染鐵增多，但鐵粒幼細胞減少(5%～20%)。
(6)血清鐵蛋白(SF)：SF在ACD升高，IDA降低，在CDID中SF可降低，但低到多少有助于診斷?有人認為可將SF 30～200μg/L作為重疊標準，有將<60μg/L作為RA貧血合并缺鐵的診斷標準。上海華山醫(yī)院應用SF<60μg/L+紅細胞內(nèi)鐵蛋白<5μg/細胞作為診斷RA貧血伴缺鐵的診斷標準，其準確度為0.94。在慢性病貧血中區(qū)別缺鐵和非缺鐵的陽性似然比SF在25～44μg/L時為最高。
(7)血清可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體(sTIR)：計算受試者工作特征(ROC)曲線下的面積(AUCROC)來評價各種鐵參數(shù)對鑒別ACD與IDA的診斷效率。
(8)紅細胞游離原卟啉(FEP)和鋅原卟啉(ZPP)：在ACD升高程度不及IDA，其用于鑒別診斷價值不大。
(9)血清紅細胞生成素(sEPO)水平及O/P(1ogEPO)比值：ACD患者測定值與該貧血Hb水平應有的EPO水平相比是降低的。
2.稀釋性貧血 慢性病尤其處于高度進展期的惡性腫瘤病人可發(fā)生稀釋性貧血，但是真正可在臨床上見到的慢性病伴有稀釋性貧血的疾病主要是骨髓瘤或巨球蛋白血癥。診斷ACD時應注意和稀釋性貧血鑒別。
3.其他類型的貧血 惡性腫瘤貧血除慢性病貧血外，還可有因惡性腫瘤細胞骨髓轉(zhuǎn)移，引起骨髓病性貧血，抗腫瘤化療引起藥物性巨幼細胞貧血和再生障礙性貧血，惡性腫瘤和結(jié)締組織病都可合并自身免疫性溶血性貧血，結(jié)締組織病腎臟損害致腎功能不全可引起腎性貧血等。因此在診斷ACD時必須注意和上述類型貧血鑒別。
慢性病貧血的并發(fā)癥
慢性病貧血的預防和治療方法
預防：積極治療原發(fā)疾病。
慢性病貧血的西醫(yī)治療
藥物治療
放線菌素D(ACD)的治療主要是針對基礎疾病。基礎疾病糾正后貧血得以改善。由于貧血常不嚴重且臨床癥狀主要由基礎疾病所引起，因此一般不需要對貧血進行特殊治療。如貧血有嚴重癥狀，特別是老年患者宜輸血。紅細胞生成素(EPO)治療可改善貧血，減少輸血量，改善生命質(zhì)量。補充鐵劑對放線菌素D( ACD)本身無效，僅適用于ACD伴缺鐵時。
慢性病貧血的護理
預后
根據(jù)病因的不同，預后也不相同。慢性感染，外傷、燒傷的患者原發(fā)病控制后貧血可糾正，惡性腫瘤貧血一般較難糾正。
慢性病貧血吃什么好？
一、慢性病貧血食療方(下面資料僅供參考，詳細需要咨詢醫(yī)生)
① 烏龍大棗湯
取大棗50克，龍眼肉20克，砂仁15克，烏雞1只。加水適量，加油鹽調(diào)味，文火燉2小時，食肉飲湯。
② 冬蟲夏草雞
用冬蟲夏草，薏苡仁各30克，當歸10克，烏雞1只。加水適量，加油鹽調(diào)味，文水燉2小時，食肉飲湯。
取糯米50克，阿膠10克，大棗8枚，白砂糖適量。阿膠搗碎;將洗凈糯米、大棗共煮粥，快熟時放入阿膠及白砂糖，再煮片刻即可。
④ 蟲草燉瘦鴨
用冬蟲夏草6枚，瘦鴨1只。鴨去毛及內(nèi)臟，洗凈切塊，放入砂鍋內(nèi)，加人冬蟲夏草及食鹽、蔥、姜等調(diào)料，放入適量清水偎燉，先用大火煮沸，再改小火慢偎至熟爛。
⑤ 加味羊骨粥
取羊骨750克，粳米50克，黃芪20克，大棗7枚。羊骨洗凈砸碎，與黃芪、大棗同入砂鍋，用適量清水煎煮，取湯代水與洗凈粳米同煮為粥，粥快熟時加入適量生姜、蔥白、食鹽攪勻，再煮片刻即可。宜溫熱空腹服用，連用15日為1療程。
⑥ 花生牛筋粥
用糯米100克，花生米、牛蹄筋各80克。蹄筋洗凈切成小塊，與花生米、洗凈糯米共入砂鍋，加清水適量煮粥，至蹄筋爛熟、米開湯調(diào);為止。宜溫熱空腹眼食，每日服食1次。
⑦ 蜂蜜桑葚膏
取鮮桑葚1000克，蜂蜜25克。桑葚洗凈絞汁，小火熬成稀膏，放人蜂蜜熬至稠厚，冷卻貯藏備用。每日食2次，每次取10--15克以熱水沖服，連服半月為1療程。
⑧ 紅黑木耳湯
用紅棗10枚、黑木耳10克、高麗菜6克、丹參5克。以溫水泡發(fā)洗凈，加適量冰糖加水，隔水蒸1小時。分次服用，每日早晚2次。
二、慢性病貧血吃哪些對身體好?
1、宜進食營養(yǎng)豐富的食物，如雞肉、牛奶、雞蛋等。
2、多吃富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物如蛋類、乳類、魚類、瘦肉類、蝦及豆類等。
3、多吃富含維生素C的食物新鮮的水果和綠色蔬菜，如酸棗、杏、橘子、山楂、西紅柿、苦瓜、青柿椒、生菜、青筍等。維生素C有參與造血、促進鐵吸收利用的功能。
4、多吃富含鐵的食物雞肝、豬肝、牛羊腎臟、瘦肉、蛋黃、海帶、黑芝麻、芝麻醬、黑木耳、黃豆、蘑菇、紅糖、油菜、芹菜等。鐵是構成血液的主要成分，缺鐵性貧血者較為常見。
三、慢性病貧血最好不要吃哪些食物?
1、凡辛辣厚味，過于滋膩，生冷不潔之物，當禁食或少食。
2、忌煙酒和生冷食物。
參看
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