急診醫學/檢測心電不穩定的方法

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急診醫學

總論
- 心臟猝死
  - 心臟猝死危險因素的識別
    - 健康人群中的室早
    - 冠心病人中室早的臨床意義
    - 檢測心電不穩定的方法

（一）心電圖是檢查有無室早的主要方法。室早的檢出率與檢查時間長短有關、Kennedy等在67例冠心病人進行心電圖監測，1h可見頻繁室早占13%，復合室早占21%；6h，各項百分率都增加；24h則頻繁室早達85%，復合室早67%；若延長至36h，則90%～100%出現了各種室早。短陣室速的檢出率也是隨監測時間延長而提高；對心梗后病人監測6h，檢出率<1%，10h僅4%，延長到24h可達11%。時間過短的監測意義不大，宜采用24h動態心電圖檢查。

運動試驗時觀察心電圖也是一項無創性檢查，與長時間監測比較，后者更為敏感。Problete等總結了幾位作者的資料（表5-5），除Kosowsky在運動試驗記到較連續記錄心電圖為多的室性異位搏動的結果外，余三位的結果都表明連續記錄心電圖10～23h可以發現更多的室早。Problete等觀察了90例冠心病人（心梗后60例，心絞痛30例）。用Bruce踏板試驗在心梗病人檢出室早70%，其中復合室早33%，連續記錄20h以上室早檢出率80%，復合室早52%；在心絞痛病人中運動檢出室早47%，復合室早27%，連續記錄則室早檢出率達73%，復合室早43%。

心電圖運動試驗雖然對檢出室早發生率上不夠敏感，但是可用以測試心臟功能。Bruce等追查運動時出現低血壓6例患者，日后都發生了致命的室顫。該作者認為運動中的血壓的反應比起ST段的偏移或室律失常有更大的意義。

表5-5室性異位搏動在運動時和連續記錄中發生率的比較

		VPD
		N	運動試驗	連續記錄	監測（hrs）
Kosowsky等	C	53	28(53)	10(19)	10.8
1971	N	8	2(25)	-
Crawford等	C	60	18(30)	22(37)	10～12
1974
Amsterdam等	C	34	17(50)	27(79)	10
1974	N	12	2(17)	3(25)
Ryan等	C	100	56(56)	88(88)	22.9
1975
Problete等	C	90	56(62)	70(78)	20.3
1978	N	30	2(7)	10(33)	22.2

(選自Problete PF etal.: Chest 1978,74:402)

(　)：百分率　C：冠心病　N：正常

（二）心電生理檢查　應用程序調搏技術可以誘發室速，因為90%以上的室速系折返激動機制。心內電生理檢查為侵入性檢查方法，其適應證是嚴格的；用于不明原因的意識喪失者，猝死恢復患者，或治療不滿意的室速病人，以達到確診，判斷預后，或選擇有效藥物的目的。近年來，在有條件的醫院內，還給心梗恢復期而有高危因素的患者進行程序調搏，以估測日后發作的可能機率。

調搏的程序須是規范化的，室早刺激的數目不宜超過3個，否則過多或過強的刺激會引出假陽性結果。臨床上有室速及（或）室顫史者，程序調搏誘發成功率為50%～85%；無室速史的健康人應該不被誘發，或者有不及5%的非持續性室速。所以規范化的檢查方法被認為是安全的。

程序刺激誘發的陽性終點有兩種：一是心室反覆激動（RVR），二是與臨床發作相同的室性心律失常。Lown等在犬缺血模型實驗中，用程序室早刺激引出反覆激動代表心電不穩定性，與室顫閾值相關。多數學者認為臨床上只有心室內折返的反覆激動（IVR）才有意義。Hamer等對70例具有心律失常危險因素的急性心梗后7～20天患者進行程序調搏，引出IVR20例，其中部分發生了室速，該作者將引出IVR≥5次和室速12例為一組，未引出或僅有IVR＜5次者25例為另一組。隨訪1年，前一組中猝死4例（33%），后一組中1例（4%），差別顯著。所以認為引出IVR少于5次，沒有臨床重要性。

（三）晚電位測定　用侵入性的技術來暴露心電不穩定性，終究受到限制，不便于推廣。

在動物實驗及臨床檢查，觀察到心梗區和健康心肌區交界處可記錄下低振幅、不規則的電活動，稱為破裂電位。它代表梗死區內存活的、被分隔開的纖維所產生的不均勻的電活動。它們傳導緩慢，復極和除極先后不一致，是造成心室內折返激動的病理基礎。當程序調搏接近誘發室速前，或靠近折返激動的中心處，碎裂電位時間延長，甚至占據了整個舒張期。從室速病人心室內膜面和心室外膜面都能記到碎裂電位。由于該電位出現在ST段內，心室除極之后，稱之為心室晚電位（late potential,后電位）（圖5-2）。

犬模型

圖5-2 犬模型

犬結扎左前降支冠狀動脈后3-7天，程序刺激室間隔，當s₁s₂配對間期縮短到260～180ms,誘發室速（C、D、E、F）。發生時在缺血區（IZeg）記到低振幅舒張期碎裂電位。（選自El-sherif N 等：Circulation 1979；60，605-615）

應用信號放大及疊加的技術，提高信噪比可將適當濾波范圍內的碎裂電位從體表導聯上記到，這項無創性檢查有利于在臨床廣為應用。目前做為商品的晚電位測定儀有兩種，都是用微電腦自動檢查、疊加和計算。經過動物實驗，同步記錄心內膜或心外膜碎裂電位和體表晚電位進行對照，獲得幾個參數：①標準QRS時間（ms）；②總QRS時間（ms），即經過濾波的綜合波群時限，自QRS起點至高頻低幅超過噪聲3倍處止；③QRS末、振幅低于40μV的時間（ms）；④QRS波群綜合向量均方根（μV）；⑤QRS波群終末40ms以內綜合向量的均方根（μV）；以及疊加周期，噪音振幅等。Gomes等根據Simson設計的儀器，采用X-Y-Z導聯測出的正常人總QRS時間<118ms，低于40μV的時間<38ms，終末40ms以內均方根>20μV。圖5-3為正常及異常信號疊加心電圖。

正常與異常的信號疊加心電圖

圖5-3 正常與異常的信號疊加心電圖

A．正常人；B.急性心肌梗死;C.陳舊性心肌梗死,曲線上涂黑部分為晚電位。

近年來資料表明信號疊加心電圖陽性結果與室速的發生相關密切，晚電位的敏感性89%，特異性69%，正確檢出率81%。有的作者認為此項檢查比動態心電圖或射血分數等參數更為敏感。

晚電位陽性是否能預測室速之發生呢。Breidhardt等前瞻性隨診511例急性心梗病人至少半年以上。晚電位陰性組中死亡率7.2%，陽性組中死亡率17.3%，猝死率也較高。但將猝死時間限於1h內，則陽性和陰性組間無統計學差異。晚電位陽性對于預測持續性室速的敏感性78.6%,特異性63.3%。但在有限的隨診期限內還有相當多的陽性病例并不發生室速（假陽性）。

晚電位陽性與室律失常的種類有關系。反覆發作的室速中晚電位陽性率高，室顫病例中陽性率僅有9%～53%。原因不清楚，可能與心律失常的不同機制有關。當碎裂電活動持續時間較短，發生早，就可能被QRS波群掩蓋，或者不均勻激動傳導速度稍快，傳布的范圍較小等都使晚電位不能顯現。既然室顫中異常的疊加信號陽性率不高，而猝死往往由突發的室顫所致，應用晚電位檢查以識別猝死高危因素可能是不夠滿意的。此項檢查問世日短，尚待積累更多臨床資料以證實其實用價值。