實體腫瘤的腎損害
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引起腎損害的惡性腫瘤可分為兩大類，包括腎臟本身的腫瘤及腎臟外腫瘤。腫瘤致腎損害發(fā)生率<1%，臨床主要表現(xiàn)為腎病綜合征或腎炎綜合征。腎損害可見于各種惡性腫瘤，最常見于肺癌、胃癌、乳腺癌和結(jié)腸癌。
目錄 |
實體腫瘤的腎損害的病因
(一)發(fā)病原因
本病為腫瘤所致。多種腫瘤均可發(fā)生腎小球損害，在惡性腫瘤中，較重要的是肺、結(jié)腸、胃、乳房的腺癌;此外，淋巴瘤(主要是霍奇金病)和白血病也可引起腎小球損害。
(二)發(fā)病機制
腎損害的主要機制包括腎外腫瘤直接侵犯腎臟、免疫學異常介導、腫瘤代謝異常及治療腫瘤過程中副作用(化療藥物及腫瘤溶解產(chǎn)物)。不過腫瘤致腎損害而表現(xiàn)為腎病綜合征的發(fā)病機制主要是通過免疫學異常來介導的，下面主要闡述這方面內(nèi)容。
腫瘤致腎損害的免疫學異常機制主要為免疫復合物介導的腎小球病變。多見于霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴細胞性白血病、肺癌、結(jié)腸癌、乳腺癌等。免疫學異常主要包括以下幾方面：
1.腫瘤相關抗原刺激宿主產(chǎn)生抗腫瘤抗體 抗原抗體形成可溶性免疫復合物，沉積于腎小球而致病。有人發(fā)現(xiàn)1例結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移伴腎病綜合征病人，腎組織活檢示腎基底膜增厚免疫熒光顯示IgG、IgA、IgM和C3呈顆粒狀沿腎小球毛細血管壁彌漫性沉積。從 肝轉(zhuǎn)移的結(jié)節(jié)中提取癌胚抗原(CEA)用以免疫羊，獲得抗CEA純血清，用熒光標記的抗CEA血清檢查腎組織，于腎小球基底膜上發(fā)現(xiàn)彌漫的粗顆粒狀癌胚抗原沉積。
2.病毒抗原抗體復合物引起的免疫復合物性腎炎 Old-stone報告非洲Burkitt淋巴瘤患者血清中檢出免疫復合物，腎小球內(nèi)發(fā)現(xiàn)EB病毒抗原、抗體和補體沉積;又于急性白血病患者腎小球系膜發(fā)現(xiàn)致腫瘤病毒抗原沉積。
3.非腫瘤性自身抗原致病 Higgins報道播散型燕麥細胞癌并發(fā)腎病綜合征的病人，血清中檢出抗核抗體。在腎小球基底膜內(nèi)及上皮下發(fā)現(xiàn)IgG、C3沉積，沉積物經(jīng)DNA特異染色呈陽性反應。同時在腫瘤的壞死區(qū)及癌轉(zhuǎn)移部位，也顯示細胞外局限性的陽性，表明壞死腫瘤產(chǎn)生大量腫瘤細胞DNA，使體內(nèi)產(chǎn)生抗DNA抗體并形成免疫復合物，引起腫瘤病人腎損害。支持腫瘤病人可產(chǎn)生無器官特異性自身抗體的觀點。
4.免疫監(jiān)視機能缺陷 腫瘤病人接觸某種抗原而產(chǎn)生抗原抗體免疫復合物致病。
5.霍奇金病并發(fā)微小病變型腎病 有些作者認為是由于T淋巴細胞功能缺陷，有些研究者認為可能由于腫瘤細胞產(chǎn)生某些淋巴因子或淋巴毒素，引起腎小球基底膜通透性增加。
6.腫瘤繼發(fā)淀粉樣變 不少惡性腫瘤均可繼發(fā)腎淀粉樣變，特別是腎細胞癌、霍奇金病和慢性淋巴細胞性白血病。
實體腫瘤的腎損害的癥狀
除腫瘤本身引起腎外臨床表現(xiàn)外，腎臟損害多表現(xiàn)為蛋白尿或腎病綜合征、活動性尿沉渣改變或腎小球濾過率下降。明顯的腎損害并不多見，如果出現(xiàn)明顯腎損害多繼發(fā)于增生性腎小球腎炎。腫瘤致腎損害與確診腫瘤的時間先后尚無規(guī)律可尋，有報道腎病綜合征在腫瘤確診前14個月出現(xiàn)，或腎病綜合征于腫瘤確診后數(shù)月或數(shù)年出現(xiàn)。腎臟病的癥狀隨腫瘤的有效治療而緩解，隨著腫瘤的復發(fā)而加重。一般腺癌所致之腎小球損害最常見的是腎病綜合征。有人認為膜性腎炎的原發(fā)性腎病綜合征中，有6%～10%可能為繼發(fā)于隱匿性惡性腫瘤。淋巴瘤和白血病亦可發(fā)生腎小球損害，霍奇金病最常引起微小病變，偶可發(fā)生急性或慢性腎炎綜合征。腎病綜合征是霍奇金病腎小球損害的主要臨床表現(xiàn)。霍奇金病的臨床病情波動時，蛋白尿可隨之而增加或減少。腫瘤引起的腎小球損害，可演變?yōu)?a href="/w/%E6%85%A2%E6%80%A7%E8%82%BE%E8%A1%B0" title="慢性腎衰">慢性腎衰。腫瘤引起的腎損害，除腎小球疾患外，還可引起尿酸鹽腎臟病、高鈣性腎臟病、低鉀性腎臟病、急性高尿酸血癥所致之急性腎衰(某些腫瘤化療時)、梗阻性腎臟病等。
在各種原因不明的腎臟病中，應注意排除腫瘤的可能，特別是中年以上的患者，突然發(fā)生腎臟病，更需警惕。有些病者可先出現(xiàn)腎臟病(如腎病綜合征)，后出現(xiàn)腫瘤的癥狀，應詳細檢查并注意追蹤。霍奇金病是較常見的引起腎小球病變的惡性腫瘤，而其鑒別診斷頗為困難，其診斷要點為：
1.多見于中年男性。
2.突出的表現(xiàn)為淺表淋巴結(jié)腫大。
3.有些淺表淋巴結(jié)不大，而深部淋巴結(jié)腫大，侵犯肺、脾或腹內(nèi)淋巴結(jié)。
5.飲酒后淋巴結(jié)疼痛。
確診為腫瘤患者出現(xiàn)活動性尿沉渣改變、蛋白尿甚至腎病綜合征，并排除了其他系統(tǒng)性疾病特別是結(jié)締組織病，應考慮腫瘤引起腎損害或腎病綜合征。
實體腫瘤的腎損害的診斷
實體腫瘤的腎損害的檢查化驗
1.尿檢異常 大量蛋白尿，尿蛋白定量>3.5g/24h，并可出現(xiàn)活動性尿沉渣改變?nèi)?a href="/w/%E7%BA%A2%E7%BB%86%E8%83%9E" title="紅細胞">紅細胞、白細胞和各種管型。
2.腎功能檢查 可出現(xiàn)腎小球濾過率下降，血BUN、Cr升高。
3.血沉增快 大部分病人ESR>60mm/h，20%以上病人ESR可超過100mm/h。但要注意的是，腎病綜合征病人出現(xiàn)ESR明顯增快，并不能作為提示腫瘤或某些慢性炎癥性疾病存在的指征。
腎臟活檢：
1.光鏡檢查
(2)除腎小球基底膜增厚，尚有系膜增生，呈系膜毛細血管增生性腎炎。
(3)單純系膜增生性病變。
(4)微小病變腎病。
(5)局灶節(jié)段性腎小球硬化。
2.免疫熒光檢查 免疫球蛋白IgG、IgA、IgM和補體C3沿腎小球基底膜彌漫性顆粒狀沉積，有時亦沉積于系膜區(qū)。
3電鏡檢查 于腎小球基底膜內(nèi)、上皮細胞下、系膜區(qū)均可見電子致密物沉積。
實體腫瘤的腎損害的鑒別診斷
1.易引起腎小球病變的惡性腫瘤之間的鑒別 其鑒別診斷頗為困難，如霍奇金病等。
2.與各類原因引起的腎小球病變相鑒別 如尿酸鹽腎臟病、高鈣性腎臟病、低鉀性腎臟病、急性高尿酸血癥所致之急性腎衰(某些腫瘤化療時)、梗阻性腎臟病等。
實體腫瘤的腎損害的并發(fā)癥
本病為腫瘤的并發(fā)癥之一，其本身主要以腎病綜合征多見。腫瘤引起的腎損害，除腎小球疾患外，還可引起尿酸鹽腎臟病、高鈣性腎臟病、低鉀性腎臟病、急性高尿酸血癥所致之急性腎衰(某些腫瘤化療時)、梗阻性腎臟病等。
實體腫瘤的腎損害的預防和治療方法
1.一級預防為病因預防 其目標是防止癌癥的發(fā)生。其任務包括研究各種癌癥病因和危險因素，針對化學、物理、生物等具體致癌、促癌因素和體內(nèi)外致病條件，采取預防措施，并針對健康機體，采取加強環(huán)境保護、適宜飲食、適宜體育，以增進身心健康。
2.二級預防或臨床前預防 其目標是防止初發(fā)疾病的發(fā)展。包括針對癌癥的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，以阻止或減緩疾病的發(fā)展，盡早逆轉(zhuǎn)到0期。
3.三級預防為臨床(期)預防或康復性預防 其目標是防止病情惡化和發(fā)生殘疾。任務是采取多學科綜合診斷(MDD)和治療(MDT)，正確選擇合理以及最佳診療方案盡早撲滅癌癥，盡力促進恢復功能和康復，延年益壽，提高生活質(zhì)量，甚至重返社會。
實體腫瘤的腎損害的西醫(yī)治療
(一)治療
首先應是針對原發(fā)病～腫瘤本身的治療，腫瘤所致各種類型腎臟病變，其處理一般與原發(fā)性腎臟病相類似;所不同的是腫瘤經(jīng)積極治療后，腎臟病變可以改善，甚至 可獲得完全緩解。腺癌宜選擇使用外科手術切除的方法，治療十分有效，并可使腎損害得以緩解。霍奇金病經(jīng)局部X 線放射治療病變的淋巴結(jié)，或全身化學治療后，腎損害亦可緩解。
(二)預后
本病為腫瘤所致，其預后與原發(fā)病的治療效果相一致。與早期診斷正確的治療如獲得完全緩解，腎臟病變也可以改善。否則預后差。
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