外科學(xué)總論/燒傷休克

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外科學(xué)總論

燒傷與凍傷
- 燒傷

（一）特點

1．休克興奮期較長而明顯。這是因為燒傷后的體液外滲和有效循環(huán)血量的減少是逐漸發(fā)生的。傷員精神興奮，煩躁不安，脈快而有力，血壓可維持正常或偏高，這是燒傷休克興奮期的表現(xiàn)，要抓緊治療，切勿被暫時的假象所迷惑而忽略休克的診治。

2．休克期長。燒傷休克的發(fā)生時間與嚴(yán)重程度與燒傷面積和燒傷深度有密切關(guān)系。燒傷面積越大，深度面積越廣，休克發(fā)生越早越嚴(yán)重，持續(xù)時間越長。一般為2-3天。這期間血容量不斷變化，因此必須嚴(yán)密觀察病情，及時分析病情，積極堅持抗休克治療。

3．有明顯的電解質(zhì)紊亂與血漿滲透壓改變。主要表現(xiàn)為血液濃縮，低鈉血癥，酸中毒或低蛋白血癥。

（二）主要表現(xiàn)

1．脈搏（心率）增速：這是由于燒傷后兒茶酚胺分泌增多，使心率加快，嚴(yán)重時可增至130次／分以上，脈搏細(xì)弱，聽診心音遙遠(yuǎn)，第一音減弱。

2．尿量減少（一般指成人尿量每小時在20毫升以下）：是燒傷休克的重要且較早的表現(xiàn)，如果腎功能未嚴(yán)重?fù)p害，尿少一般能反映組織血液灌流情況和休克的嚴(yán)重程度。尿少的主要原因是血容量不足，腎血流量減少所致。當(dāng)然尚與抗尿激素和醛固酮增多有關(guān)。如出現(xiàn)無尿，多示收縮壓在10．7kPa以下。

3．口渴：為燒傷休克較早的表現(xiàn)。經(jīng)補(bǔ)液治療后，輕度傷員多可解除，而嚴(yán)重傷員則難以消失、可持續(xù)到回收期以后。

4．煩躁不安：出現(xiàn)較早，是腦細(xì)胞因血液灌流不良，缺氧的表現(xiàn)。

5．惡心嘔吐：出現(xiàn)也較早，如頻繁嘔吐常示休克較重。其原因也是腦缺氧。

6．末稍循環(huán)不良：較早的表現(xiàn)是淺靜脈充盈不良。皮膚發(fā)白肢體發(fā)涼。嚴(yán)重時，可出現(xiàn)發(fā)紺和毛細(xì)血管充盈不良。

7．血壓和脈壓的變化：燒傷早期，由于代償的緣故，血管收縮，周圍阻力的增加，血壓往往增高，尤其是舒張壓，故脈壓變小是休克較早的表現(xiàn)。以后代償不全，毛細(xì)血管床擴(kuò)大、血液淤滯、有效循環(huán)血量明顯減少，則收縮壓開始下降。因此收縮壓下降不是燒傷休克的早期表現(xiàn)。如已下降則提示休克已較嚴(yán)重。在嚴(yán)重?zé)齻麄麊T。如有條件測中心靜脈壓。

8．化驗檢查：一般根據(jù)臨床表現(xiàn)足可作出燒傷休克的診斷。如條件許可。必要的化驗檢查如血漿滲透壓，血細(xì)胞壓積，紅細(xì)胞計數(shù)，血紅蛋白計數(shù)，血紅蛋白等，有助于燒傷休克的早期診斷，亦可作治療參考。

（三）防治

燒傷休克的防治原則基本上同一般休克（見第五章）。補(bǔ)液療法為當(dāng)前防治休克的主要措施。

1．輸液治療：主要目的是補(bǔ)充血容量不足和糾正電解質(zhì)紊亂。扶持機(jī)體的休償能力使之戰(zhàn)勝休克。在實施輸液治療時，輸進(jìn)去的液體不能過多，也不能過少。過多則造成組織腫脹，增加機(jī)體負(fù)擔(dān)，增加以后感染機(jī)會，甚至造成肺水腫、腦水腫。過少則達(dá)不到抗休克的，甚至出現(xiàn)急性腎功能衰竭。因此需要正確掌握輸液治療，力求平穩(wěn)過渡休克，同時扶持機(jī)體抵抗力，為傷員以后的治療打下良好的基礎(chǔ)。

（1）輸液計算法：

①全國公式（1970年全國燒傷會議推薦）燒傷后第1個小時輸液量，為每1％燒傷面積（Ⅱ、Ⅲ度），每公斤體重給予膠體和電解質(zhì)溶液1．5ml，另加水份2000ml。膠體和電解質(zhì)溶液的比例，一般為0．5：1．0（2：1），傷情嚴(yán)重者為0．75：0．75（1：1）。

輸液速度液量的1／2在傷后6～8小時內(nèi)輸入，另1／2在后16小時均勻輸入。

燒傷后第2個小時，電解質(zhì)溶液和膠體液為第1個小時的一半，水份仍為2000ml。

膠體液系血指血漿、全血、右旋糖酐、706代血漿等，后兩者的用量不超過1500ml為限制。電解質(zhì)溶液包括平衡鹽溶液、等滲鹽水、等滲鹼性溶液（1．25％碳酸氫鈉液，1．86％乳酸鈉溶液），電解質(zhì)液與鹼性溶液之比一般為2：1，如有嚴(yán)重血紅蛋白尿或酸中毒時，增加鹼性溶液輸入量，其比例可達(dá)1：1。水份系指5％或多或10％葡萄糖溶液。一般每日為2000ml。如因暴露療法、室內(nèi)溫度高或炎熱季節(jié)　，則需增加水份輸入量，以維持每小時尿量50－60ml，補(bǔ)充經(jīng)皮膚、肺的不顯性失水。

舉例燒傷面積50％（Ⅱ0＋Ⅲ0 ）。體重60kg，第1個小時輸入量：

電解質(zhì)溶液 50×60×1．0＝3000ml（其中等滲鹽溶液2000ml，等滲鹼性溶液1000ml）

膠體液 50×60×0．5＝1500ml

基礎(chǔ)水份 2000ml

輸入總量 6500ml

傷后8小時輸入電解質(zhì)溶液、脫體、水份均勻為第1個小時的一半，共3250ml，以后16小時亦輸入剩下的3250ml。

第2個小時輸入量電解質(zhì)溶液1500ml，膠體液750ml，水份2000ml，共4250ml。

②簡化公式系上述公式的基礎(chǔ)上加以簡化，計算較方便而省略體重，運(yùn)用于青壯年，第1個小時輸入量＝燒傷面積（Ⅱ0＋Ⅲ0）×100＋1000

總量中：電解質(zhì)液（總量－2000）×2／3

膠體液（總量－2000）×1／3

基礎(chǔ)水份 2000ml

輸液速度及尿量要求同前一公式。

第2個小時電解質(zhì)液及膠體液輸入量為第一個小時實際輸入量的一半，水份仍為2000ml。

③小兒輸液公式燒傷后第1個小時輸液量1．5～2．0ml／kg．1％Ⅱ、Ⅲ度面積，嬰幼兒為2ml ，膠體與電解質(zhì)液比例以1：1較妥（小兒體重小，要盡量滿足其余血或血漿用量）。基礎(chǔ)水份，嬰兒100－140ml ／kg／ d，兒童以70－100 ml ／kg／ d較合適，維持尿量1ml／ kg小時。

Ⅱ度燒傷面積成人15～20％以下，小兒5～10％以下，無嚴(yán)重惡心嘔吐，能口服者，可及早服燒傷飲料。嬰幼兒可吃母奶，大部分不需靜脈輸液。但頭面頸部組織較疏松，燒傷后水腫嚴(yán)重，尤其是小兒要警惕發(fā)生休克，故小兒頭面頸部燒傷面積超過5％時，應(yīng)予輸液等抗休克處理，切勿麻痹大意。

燒傷總面積在30％以下者，以靜脈輸液加口服來補(bǔ)液，靜脈輸液中以電解質(zhì)液為主，膠體液可用右旋糖酐。燒傷面積大Ⅲ度多者，膠體液以全血、血漿為主，部分代以右旋糖酐，由于血漿價格貴，一般先用全血，但滲出多或血液濃縮時，仍應(yīng)選用血漿。

成批收容或在戰(zhàn)時，如不能獲得膠體液，可完全輸注電解質(zhì)溶液或平衡鹽溶液，傷后第1個小時，每1％燒傷面積，每公斤體重補(bǔ)4ml。

（2）調(diào)節(jié)輸液的臨床的指標(biāo)：按輸液公式計算的液體量與成分，僅提供一個近似值，供實施輸液時有所遵循，但實際執(zhí)行中必須依據(jù)傷員病情特點、年齡、體質(zhì)強(qiáng)弱，開始輸液治療的早晚等，作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，達(dá)到下列臨床監(jiān)測指標(biāo)。①尿量保持50－60ml／小時，70％以上燒傷患者，尿量應(yīng)維持在80－100ml／小時；②脈搏120次／分以下；③血壓：收縮壓在12kPa以上，脈壓差在2．67kPa 以上；④紅細(xì)胞5×1012／L以下，血細(xì)胞壓積50％以下；⑤血清鈉不高于160mmol／L；⑥病員安靜，外周靜脈充盈良好，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)良好，四肢溫暖。

在腎功能正常時，尿量是一個很有價值的指標(biāo)。每小時尿量符合要求，表示血容量接近正常。如果尿量少，血壓、脈壓差正常，應(yīng)先輸入晶體液或水份。如尿少，血壓低、脈壓差小，表示血容量不足或已有休克，應(yīng)先輸入膠體液。

（3）休克期可能遇到一些問題

①燒傷后已處于休克狀態(tài)者怎么辦？輸液治療是從燒傷時開始計算24小時的，治療較晚開始輸液時的速度應(yīng)快一些，但不能為完成計算量而在短期內(nèi)輸入過多的液體（可致肺水腫），應(yīng)觀察尿量、脈搏、血壓等臨床指標(biāo)，每小時調(diào)整輸液量；第二個小時輸液量也要相應(yīng)調(diào)整。對于治療開始晚傷員已處于休克狀態(tài)時，應(yīng)迅速開始靜脈輸液，特別是膠體液，速度應(yīng)快一些，同時嚴(yán)密觀察尿量、血壓、脈搏和呼吸等變化。

②少尿與無尿：按前述方法進(jìn)行輸液治療，在排除導(dǎo)尿管阻塞因素后確實是少尿與無尿時，首先應(yīng)考慮血容量不足，可加快輸液速度。一般在補(bǔ)足血容量后再給以利尿劑（如甘露醇、山梨醇）或解痙劑后，大多數(shù)可以增加尿量。若仍然少尿或無尿而血壓正常時，即診斷為急性腎功能衰竭。這時輸液量應(yīng)嚴(yán)格控制，同時進(jìn)行急性腎功衰竭的其他治療。

③ 血紅蛋白尿：大面積三度燒傷，尤其是肌肉燒傷多者，由于紅血球大量破壞，常見血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿。為防沉淀堵塞腎小管，應(yīng)適當(dāng)增加輸液量，維持尿量80－100ml／小時，輸堿性溶液鹼化尿液，并應(yīng)用甘露醇，使尿量增加，血紅蛋白及排出，對腎臟也可起保護(hù)作用。

④煩躁不安：往往是燒傷休克期血容量不足、中樞缺氧的表現(xiàn)。在注射止痛劑后仍然煩躁不安，則勿誤認(rèn)為是疼痛所致，應(yīng)加速輸液，尤其是輸膠體液。如果有呼吸道燒傷或面頸部燒傷后腫脹，有呼吸困難伴煩躁不安時，常為呼吸道梗阻的征象，必須迅速作氣管切開，以防窒息。

2．其他綜合治療：輸液是防治燒傷低血容量休克的有效措施，但同時還應(yīng)重視其他抗休克綜合措施，如充分的止痛（可用杜冷丁50－100毫克，或杜冷丁50毫克，每4－6小時肌肉或靜脈滴注一次），減少不必要的搬運(yùn)，注意保暖，必要時間歇給氧，預(yù)防感染等，這樣才能更好地發(fā)揮輸液的抗休克效果。

［病例討論］傷員××× 男　45歲燒傷二、三度面積70％，分布于頭頸軀干四肢，傷后7小時，已輸液2000毫升，其中全血300毫升。尿量共70毫升，脈搏150次／分，呼吸24次／分。煩動不安，注射杜冷丁100毫克后無好轉(zhuǎn)，再注射非那根50毫克仍躁動不已。會診要求：（1）如何輸液以增加尿量；（2）躁動怎樣解決；（3）四肢燒傷后不能測血壓，病情不明怎么辦。