外科學總論/外科學的發展

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外科學總論

外科學緒論
- 外科學的發展
- 怎樣學習外科學

外科學簡史外科學和整個醫學一樣，是人們長期同疾病作斗爭的經驗總結，其進展則是由社會各個歷史時期的生產和科學技術發展所決定的。

我國醫學史上外科開始很早，公元前14世紀商代的甲骨文中就有“疥”“瘡”等字的記載。在周代(公元前1066～公元前249年)，外科已獨立成為一門，外科醫師稱為“瘍醫”。秦漢時代的醫學名著《內經》已有“癰疽篇”的外科專章。漢末，杰出的醫學家華佗(141～203年)擅長外科技術，使用麻沸湯為病人進行死骨剔除術、剖腹術等。南北朝，龔慶宜著《劉漏子鬼遺方》(483年)是中國最早的外科學專著，其中有金瘍專論，反映當時處理創傷的情況。隋代，巢元方著《諸病源候論》(610年)中，敘及斷腸縫連、腹疝脫出等手術采用絲線結扎血管；對炭疽的感染途徑已認識到“人先有瘡而乘馬”所得病：并指出單純性甲狀腺腫的發生與地區的水質有關。唐代，孫思邈著《千金要方》(652年)中，應用手法整復下頜關節脫位，與現代醫學采用的手法相類似。宋代，王懷隱著《太平圣惠方》(992年)記載用砒劑治療痔核。金元時代，危亦林著《世醫得效方》(1337年)已有正骨經驗，如在骨折或脫臼的整復前用烏頭、曼陀羅等藥物先行麻醉；用懸吊復位法治療脊柱骨折。明代是我國中醫外科學的興旺時代，精通外科的醫師如薛己、汪機、王肯堂、申斗垣、陳實功和孫志宏等，遺留下不少著作。陳實功著的《外科正宗》中，記述刎頸切斷氣管應急用絲線縫合刀口；對于急性乳房炎(乳癰)和乳癌(乳巖)也有較確切的描述。孫志宏著的《簡明醫彀》中，已載有先天性肛管閉鎖的治療方法。清初設有專治骨折和脫臼者：?《醫宗金鑒》內的“正骨心法”專篇，總結了傳統的正骨療法。清末高文晉著《外科圖說》(1856年)，是一本以圖釋為主的中醫外科學。

以上簡短的敘述足以說明中醫外科學具有悠久的歷史和豐富的實踐經驗。

現代外科學奠基于19世紀40年代，先后解決了手術疼痛、傷口感染和止血、輸血等問題。

手術疼痛曾是妨礙外科發展的重要因素之一。1846年國Morton首先采用了乙醚作為全身麻醉劑，并協助 Warren用乙醚麻醉施行了很多大手術。自此，乙醚麻醉就被普遍地應用于外科。1892年德國Schleich首先倡用可卡因作局部浸潤麻醉，但由于其毒性高，不久即由普魯卡因所代替，至今普魯卡因仍為安全有效的局部麻醉藥。

傷口“化膿”是100余年前外科醫生所面臨的最大困難問題之一，其時，截肢后的死亡率競高達40％～50％。1846年匈牙利Semmelweis首先提出在檢查產婦前用漂白粉水將手洗凈，遂使他所治療的產婦死亡率自10％降至1％，這是抗菌技術的開端。1867年國Lister采用石炭酸溶液沖洗手術器械，并用石炭酸溶液浸濕的紗布覆蓋傷口；使他所施行的截肢術的死亡率自46％降至15％，從而奠定了抗菌術的基本原則。1877年德國Bergmann對15例膝關節穿透性損傷傷員，僅進行傷口周圍的清潔和消毒后即加以包扎，有12例痊愈并保全了下肢，他認為，不能將所有的傷口都視為感染的，而不讓傷口再被沾污更為重要。在這個基礎上他采用了蒸氣滅菌，并研究了布單、敷料、手術器械等的滅菌措施，在現代外科學中建立了無菌術。1889年德國Furbringer提出了手臂消毒法，1890年國Halsted倡議戴橡皮手套，這樣就使無菌術臻于完善。

手術出血也曾是妨礙外科發展的另一重要因素。1872年國Wells介紹止血鉗，1873年德國Esmarch在截肢時倡用止血帶，他們是解決手術出血的創始者。1901年國Landsteiner發現血型，從此可用輸血來補償手術時的失血。初期采用直接輸血法，但操作復雜，輸血量不易控制；1915年德國Lewisohn提出了混加枸櫞酸鈉溶液，使血不凝固的間接輸血法，以后又有血庫的建立，才使輸血簡便易行。

1929年國Fleming發現了青霉素，1935年德國Domagk倡用百浪多息(磺胺類藥)，此后各國研制出一系列抗菌藥物，為外科學的發展開辟了一個新時代。再加以麻醉術的不斷改進，輸血、補液和營養支持的日益受到重視，這樣就進一步擴大了外科手術的范圍，并增加了手術的安全性。60年代開始，由于顯微外科技術的進展，推動了創傷、整形和移植外科的前進。70年代以來，各種纖維光束內鏡的出現，加之核醫學以及影像醫學(從B型超聲、CT、MRI、DSA到SPECT、PET)的迅速發展，大大提高了外科疾病的診治水平；特別是介入放射學的開展，應用顯微導管進行超選擇性血管插管，不但將診斷，同時也將治療深入到病變的內部結構。此外，生物工程技術對醫學正在起著更新的影響，而醫學分子生物學的進展，特別對癌基因的研究，已深入到外科領域中。毫無疑問，外科學終將出現多方面的巨大變化。

隨著現代外科學在廣度和深度方面的迅速發、展，現在任何一個外科醫生已不可能掌握外科學的全部知識和技能；為了繼續提高水平，就必須有所分工。因此，外科要進一步分為若干專科；有的按人體的部位，如腹部外科、胸心外科；有的按人體的系統，如骨科、泌尿外科、血管外科；有的按病人年齡的特點，如小兒外科、老年外科：有的是按于術的方式，如整復外科、顯微外科、腔鏡外科、移植外科；還有的是按疾病的性質，如腫瘤外科、急癥外科等。特別是由于手術范圍的日益發展，對麻醉的要求不斷提高，就需要有麻醉專業；建立重癥監測治療室，也是為了達到同一目的。

我國外科的發展和成就現代外科學傳入我國雖已有百余年的歷史，然而在舊中國進展很慢，一直處于落后狀態。有外科設備的大醫院都設在少數幾個大城市，稍大的手術如胃大部切除、膽囊切除或腎切除等也只能在幾個大城市的幾個人醫院中進行；外科醫生很少，外科的各種專科多未形成。建國后，我國外科學建立了比較完整的外科體系。全國各省、自治區、直轄市都有了高等醫學院校，外科隊伍不斷發展壯大；外科專科如麻醉科、腹部外科、胸心外科、骨科、整復外科、泌尿外科、腦神經外科以及小兒外科等均己先后建立。外科技術不但得到普及，并且在普及的基礎上有了顯著的提高。普及方面：全國的縣醫院已有外科設備和外科專業，技術條件不斷改善；而且不少縣以下的基層醫院也開展了外科工作。提高方面：新的外科領域如心血管外科、顯微外科技術以及器官移植(心移植、腎移植、肝移植等)正在蓬勃開展，并取得了可喜的成績。另外，重要的外科儀器器械如體外循環機、人工腎、心臟起搏器、纖維光束內鏡、人工血管、人工心臟瓣膜、人工骨關節以及微血管器械、震波碎石裝置等，都能自行設計生產。

由于各地貫徹了中醫政策，中西醫結合在外科領域里也取得了不少成績。中西醫結合治療一些外科急腹癥，如急性胰腺炎、膽管結石以及粘連性腸梗阻等，獲得了較好療效。中西醫結合治療骨折應用動靜結合原則，采用小夾板局部外固定，既縮短了骨折愈合時間，又恢復了肢體功能。其他如內痔、肛瘺和血栓閉塞性脈管炎等應用中西醫結合方法均取得了較單純西醫治療為好的效果。這些中西醫結合的成就，深受我國廣大人民歡迎，在國際上也受到重視。

建國以來，廣大的外科工作者遵循為人民服務的方向，對嚴重危害人民健康的疾餐創傷，千方百計地進行搶救，做出了優異成績。自1958年成功地搶救了一例大面積深度燒傷工人之后，大面積燒傷的搶救治療水平不斷提高，又有不少例III度燒傷面積超過90％的治愈報道，進入了國際先進行列。1963年，首次成功地為一工人接活了已斷離6小時的右前臂后，全國各地陸續接活了斷指、斷掌、斷肢已達數千例。離斷時間長達36小時的肢體、截斷三節的上肢的再植、同體異肢的移植等均獲得成功，在國際上也屬于領先地位。多年來，我國外科工作者在長江兩岸從舊社會遺留下來的血吸蟲病流行地區，在農村簡易的手術室中，給幾萬名晚期血吸蟲病人進行了巨脾切除術，使他們恢復了健康，重新走上生產崗位。腫瘤的防治工作也迅速開展，對食管癌、肝癌、胃癌、乳癌等進行了數十萬至數百萬人口的普查，不但使這些癌腫得到早期發現，還在高發地區調查了這些癌腫與各種環境因素的關系，提出了許多新的研究課題。