外科學總論/代謝性酸中毒

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外科學總論

水、電解質代謝和酸堿平衡的失調
- 酸堿平衡的失調
  - 代謝性酸中毒
  - 代謝性堿中毒
  - 呼吸性酸中毒
  - 呼吸性堿中毒

代謝性酸中毒最為常見，由體內［HCO－3 ］減少所引起。根據陰離子空隙有否增大，可將造成［HCO－3 ］減少的原因分為兩類。陰離子空隙又稱未定陰離子濃度，粗略估算，正常值為8～12mmol/L，由［Na+］濃度減去［CI－］濃度和［HCO－3 ］濃度得來。

（一）屬于陰離子空隙正常的原因

1．喪失［HCO－3］　見于腹瀉、腸瘺、膽瘺和胰瘺等，也見于輸尿管乙狀結腸吻合術后，偶見于回腸代膀胱術后。應用碳酸酐酶抑制劑（如乙酰唑胺），也可引起［HCO－3 ］的喪失。腹瀉時排出的糞便中，［HCO－3 ］含量幾乎都高于血漿中的含量。尿液潴留在乙狀結腸內時間較長后，發生［CI－］和［HCO－3 ］的交換，尿內的［CI－］進入細胞外液，而［HCO－3 ］留在乙狀結腸內，隨尿排出體外。

2．腎小管泌H＋功能失常，但腎小球濾過功能正常，造成［HCO－3］再吸收或（和）尿液酸化的障礙。見于遠曲腎小管性酸中毒（泌H＋功能障礙）和近曲腎小管性酸中毒（HCO－3 再吸收障礙）。

3．體液中加入HCI　因治療需要，應用氯化銨、鹽酸精氨酸或鹽酸過多，以致血CI－增多，HCO－3 減少，引起酸中毒。

（二）屬于陰離子空隙增大的原因

1．體內有機酸形成過多　例如組織缺血、缺氧、碳水化物氧化不全等，產生大量丙酮酸和乳酸，發生乳酸性酸中毒。在糖尿病或長期不能進食時，體內脂肪分解過多，可形成大量酮體積聚，引起酮體酸中毒。休克、抽搐、心搏驟停等出能同樣引起體內有機酸的過多形成。

2．腎功能不全　腎小管功能不全，不能將內生性H＋排出而積聚在體內。

以上原因都在直接或間接［HCO－3 ］，因此血漿中［H2CO3］相應增多，離解出的CO2，使PCO2增高。機體很快出現呼吸代償反應。增高的PCO2刺激呼吸中樞，呼吸加深加快，加速呼出CO2，使PCO2降低，［HCO－3 ］／［H2CO3］的比值重新接近20／1而保持pH值在正常范圍。此即為代償性代謝性酸中毒。與此同時，腎小管上皮細胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性開始增高，增加H＋和NH3的生成。H＋與Na+交換H＋與NH3形成NH4＋，使H＋的排出增加和NaHCO3的再吸收增加。代償是有限度的。如果超過了機體所能代償的程度，酸中毒將進一步加劇。

【臨床表現】

輕癥常被原發病的癥狀所掩蓋，重癥病人有疲乏、眩暈、嗜睡，可有感覺遲鈍或煩燥。最突出的表現是呼吸深而快，呼吸輔助肌有力地收縮，呼吸頻率有時可達每分鐘50次。呼氣中有時帶有酮味。病人面部潮紅，心率加快，血壓常偏低。可出現神志不清或昏迷。病人有對稱性肌張力減退，腱反射減弱或消失。病人常伴有嚴重缺水的一些癥狀。代謝性酸中毒可降低心肌收縮力和周圍血管對兒茶酚胺的敏感性，病人容易發生心律不齊、急性腎功能不全和休克。尿液檢查一般呈酸必反應。

【診斷】

根據病人有嚴重腹瀉、腸瘺或輸尿管乙狀結腸吻合術等的病史，又有深而快的呼吸，即應懷疑有代謝性酸中毒。作血氣分析可以明確診斷，并可了解代償情況和酸中毒的嚴重程度，失代償時，血液pH值和［HCO－3 ］明顯下降，PCO2正常；部分代償時，血液pH值、［HCO－3］和PCO2均有一定程度的降低。如無條件進行此項測定，可作二氧化碳結合力的測定，也可確定診斷和大致判定酸中毒的程度。血清Na+、K＋、CI－等的測定，也有助于判定病情。

【治療】

應以消除引起代謝性酸中毒的原因為主要措施。由于機體具有加速肺部通氣，以排除CO2和通過腎排出H＋，保留Na+和HCO－3 等來調節酸堿平衡的能力，只要病因被消除和輔以補液糾正缺水，較輕的酸中毒（血漿［HCO－3 ］超過16～18mmol/L）常可自行糾正，一般不需應用堿劑治療。

對血漿［HCO－3］低于10mmol/L的病人，應立刻用液體和堿劑進行治療。常用堿性溶液為碳酸氫鈉溶液。進入體液后，即離解為Na+和HCO－3 ；HCO－3 與體液中的H＋化合成H2CO3，再離解為H2O和CO2；CO2自肺部排出，體內H＋減少，可改善酸中毒。Na+留于體內，可提高細胞外液滲透壓和增加血容量。5％碳酸氫鈉溶液每20ml含有Na+和HCO－3 各12mmol。一般可稀釋成1．25％溶液后應用。在估計輸給NaHCO3的用量時，應考慮到體內非［HCO－3 ］緩沖系統的緩沖作用對輸入的NaHCO3的影響。因為輸入體內的碳酸氫鈉的一半會很快地被非［HCO－3 ］緩沖系統所釋出的H＋所結合。下列公式可計算擬提高血漿［HCO－3 ］所需的NaHCO3的量。所需［HCO－3 ］的量（mmol）＝［HCO－3 正常值（mmol／L）－HCO－3 的測得值（mmol/L）＊體重（kg）＊0．4。一般可將應輸給量的一半在2～4小時內輸完，以后再決定是否繼續輸給剩下的量的全部或一部分。不宜過速地使血漿［HCO－3 ］超過14～16mmol/L，以免發和手足抽搐、神志改變和驚厥。過速糾正酸中毒還能引起大量K＋轉移至細胞內，引起低鉀血癥。要注意糾治，有時用醋酸鉀，可避免輸給氯化鉀所致的體內CI－增多。在酸中毒時，離子化Ca2+增多，即使病人有低鈣血癥，也可無手足抽搐出現。但在糾正酸中毒后，離子化Ca2+減少，便有發生手足抽搐的可能，應及時靜脈注射葡萄糖酸鈣予以控制。