圍術期伴發(fā)的精神障礙
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手術對病人是一種嚴重的心理應激，手術前后病人普遍存在心理緊張、焦慮、抑郁、恐懼等應激反應。術后精神障礙并非為獨立疾病單元，其中有心因性反應，內(nèi)因性精神病的誘發(fā)，但大多為癥狀性精神障礙。外科手術后精神障礙系指外科手術后數(shù)天內(nèi)所出現(xiàn)的精神障礙。
目錄 |
圍術期伴發(fā)的精神障礙的病因
(一)發(fā)病原因
1.心理因素 主要由于對手術的恐懼、擔心，患者在術前普遍存在著怕手術、怕麻醉意外、怕頭痛、怕出血、怕殘廢、怕死亡等。這些不良心態(tài)大多是因為對手術情況的不了解;有的與個體的個性(敏感、多疑者重)、體質(zhì)、及耐受性不同有關;年齡(中年人最高)、文化(文化愈高，焦慮愈重)、手術的大小、疾病的嚴重程度等也有不同程度影響。
2.軀體因素 由于術后的虛弱、失血、休克、臟器功能損害、各種代謝障礙包括水、電解質(zhì)紊亂、糖、蛋白質(zhì)異常等，麻醉、合并感染及內(nèi)分泌異常等因素影響了腦功能。
(二)發(fā)病機制
可能與下列因素有關：
1.手術后機體狀況的改變，如疲勞、衰竭、水電解質(zhì)平衡失調(diào)、內(nèi)分泌紊亂等。
2.手術操作和麻醉劑對大腦功能的影響。
3.手術并發(fā)癥，如腦損傷、感染、發(fā)熱、呼吸功能不全等。
4.手術后的環(huán)境和心理因素，如術后進入ICU，環(huán)境刺激，隔絕以及感覺阻斷，如在ICU接受各種檢查儀器的限制，軀體運動困難，帶上氧氣罩等，易使病人進入譫妄狀態(tài)。
5.手術前后患者的心理壓力及個體因素，如患者的性別、年齡、文化、職業(yè)、性格特征，以及手術的部位和復雜性等均與精神障礙的發(fā)生有關。
圍術期伴發(fā)的精神障礙的癥狀
術后精神障礙可分為急性期障礙和慢性期障礙兩類。急性期障礙多數(shù)在手術后2～5天發(fā)病，以譫妄狀態(tài)和精神分裂樣癥狀群較為多見，部分患者可呈現(xiàn)抑郁、焦慮狀態(tài)，如情緒低沉、興趣減少、睡眠障礙、焦躁不安，病程約1～3周。原有精神病復發(fā)者居多。慢性期障礙以神經(jīng)癥樣或慢性腦衰弱癥狀群較為多見。常繼發(fā)于腦器質(zhì)性損害，出現(xiàn)慢性器質(zhì)性精神障礙者居多，如人格改變、智能減退及腦衰弱狀態(tài)等。精神癥狀表現(xiàn)形式與手術種類及麻醉方法無關。進入ICU的病人由于病情重，身體已處于應激狀態(tài)，而不良環(huán)境、有創(chuàng)性檢查、機械通氣等，使病人產(chǎn)生心理應激，出現(xiàn)焦慮、緊張、恐懼、抑郁、疼痛不適及睡眠異常等。曾有報道9例手術后精神障礙患者其精神癥狀出現(xiàn)時間，術后2～10天者8例，術后4周1例;癥狀持續(xù)時間，短者6天，最長45天，多數(shù)為14～30天;其臨床特征，9例均為精神分裂樣癥狀群，表現(xiàn)興奮躁動、恐懼緊張、言語增多、行為紊亂、思維破裂、猜疑妄想、聽及視幻覺等癥狀。臨床常見的幾種手術前后的精神障礙。
1.絕育手術后的心理障礙和心理疾病 這在農(nóng)村計劃生育中較為多見，根據(jù)近年來統(tǒng)計，我國節(jié)育手術并發(fā)癥中的心理障礙和心理疾病約占60%～70%，臨床表現(xiàn)包括下列幾方面，焦慮緊張狀態(tài)、悲觀抑郁、思維遲緩、反應遲鈍、全身無力、性功能障礙、猜疑與嫉妒等癥狀，尤以術后神經(jīng)癥最多(約占50%～60%)，有神經(jīng)衰弱、癔癥、強迫癥、慢性功能性疼痛等。其發(fā)病與術前各種心理因素和心理狀態(tài)有關，如對絕育手術的態(tài)度被動;手術前的心理狀態(tài)不佳;對手術的恐懼、緊張;個性特征，大多情緒不穩(wěn)定、暗示性較強者;文化程度較低;社會、家庭壓力較大等。本癥的關鍵在于預防，大力開展手術前的心理咨詢和疏導(包括當事者的家屬及親友)，劉破資(1997)在“婦女絕育術后心身反應前瞻性研究”中指出術前的危險因子是，對絕育的態(tài)度、敵意、暗示性高、情緒的不穩(wěn)定、疼痛閾低等，具有上述心態(tài)的人是術前、術中重點防治對象，經(jīng)過給予適當?shù)男睦碇С帧⑹鑼Ш涂菇箲]等綜合治療，經(jīng)術后一年隨訪效果顯著。
2.子宮切除術后的心理障礙 子宮切除手術近年來有增多趨勢，術前、后出現(xiàn)的心理障礙并不少見，有報道在44例手術病人中出現(xiàn)焦慮的9例(20.5%)，抑郁8例(18.2%)，子宮切除加上一側(cè)卵巢切除者，焦慮的出現(xiàn)率為61.5%。其原因可能與有些女性擔心切除子宮會改變婦女的性別、身份，性功能減退和消失，減少女性的魅力，影響性生活，影響夫妻關系等，以上這些構(gòu)成了心理應激。另外，經(jīng)過對切除卵巢組術前術后有關促卵泡激素和黃體生成素的對比研究，發(fā)現(xiàn)兩組存在著顯著差異，說明卵巢切除會影響性腺功能，后者對精神活動會有一定影響，故對子宮切除應抱謹慎態(tài)度，盡量保留。對高危心理障礙患者，在圍術前后應進行心理治療和激素代替療法。
3.腎移植術后的心理障礙 在現(xiàn)代醫(yī)學高度發(fā)展的今天，腎移植已成為挽救無數(shù)尿毒癥患者生命的重要治療措施之一，我國到1995年末已積累了15976例次，隨著腎移植手術數(shù)量和質(zhì)量的不斷提高，腎移植者的生命和生存質(zhì)量已引起人們的關注，其中最普遍的問題是性心理障礙，鄭軍華(1996)對存活3年以上220例腎移植者及其家屬進行了性心理調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在腎移植早期，96%的人對性生活有恐懼、焦慮，擔心會損害腎功能，導致腎排斥反應，不能滿足對方性要求和不能完成性生活等，即使在腎移植1年后，已有性生活經(jīng)歷者，這種擔憂仍然存在。據(jù)調(diào)查，術后夫妻關系一如既往者約為29.5%，不如術前者70.5%，其中包括婚外戀及離婚者。早在1978年Lim指出，成功的腎移植能使腎臟功能恢復正常并可重新獲得性及生育能力，它比血液透析能更好地提高慢性腎功能衰竭患者的生存質(zhì)量。上述的心理障礙經(jīng)過心理指導、心理疏導、放松訓練等是完全可以解除的，腎移植后患者的垂體-性激素及血清微量元素的變化，大約發(fā)生在術后3個月內(nèi)，故早期性生活不宜頻繁，由于血清內(nèi)鋅的含量恢復較慢，可給予高鋅施爾康等。患者在性行為方面面臨的困惑、沮喪、焦慮、恐懼等社會、家庭應給予理解、支持和幫助。
圍術期(手術前后)伴發(fā)的精神障礙的診斷很容易，首先必須有明確的手術史，同時精神癥狀的發(fā)生與手術高度相關。
1.癥狀出現(xiàn)在術后2～10天。
2.術前有或無精神病史。
3.經(jīng)治療癥狀通常迅速緩解。
圍術期伴發(fā)的精神障礙的診斷
圍術期伴發(fā)的精神障礙的檢查化驗
符合手術原發(fā)疾病的實驗室陽性檢查結(jié)果。
符合手術原發(fā)疾病的輔助檢查改變。
圍術期伴發(fā)的精神障礙的鑒別診斷
應與其他軀體疾病所致精神障礙和功能性精神病如精神分裂癥和情感性障礙相鑒別。
圍術期伴發(fā)的精神障礙的并發(fā)癥
參見原手術相關章節(jié)。
圍術期伴發(fā)的精神障礙的預防和治療方法
(一)治療
1.心理治療 手術前后應對患者進行心理疏導，消除其緊張不安心理。如有可能術前可讓患者及家屬一同參觀手術室及ICU。
(1)行為療法，主要是放松訓練，自我放松訓練有很好的緩解作用，也可借助于生物反饋儀。
(2)提高患者的心理適應能力，一般說，生活積極樂觀者手術預后較好，疑病、抑郁者效果較差。要給予病人針對性指導，輔以安慰、支持及疏導。
(3)在ICU中，應盡可能與其他病危病人隔開，避免其看到對鄰床患者的處理及瀕死情況。
2.精神藥物的應用 主要對癥治療，在術前、術后均可應用，對焦慮的識別和治療進行得愈早愈好。對精神病障礙者可選用抗精神病藥。
(1)譫妄狀態(tài)可選擇某些抗精神病藥，如奮乃靜5～10mg肌注，1～2次/d，或苯二氮卓類藥如氯硝西泮(氯硝安定)1～2mg肌內(nèi)注射，以控制激越不安情緒。
(2)焦慮抑郁狀態(tài)可采用抗焦慮藥，如勞拉西泮(羅拉)0.5～1mg，2～3次/d，或丁螺環(huán)酮5～10mg，2～3次/d;抗抑郁劑，如氟西汀20mg，1次/d。
(3)對進入ICU的病人可應用某些鎮(zhèn)靜劑，多選用對呼吸和循環(huán)功能影響小，與其他藥物無明顯的相互作用，代謝途徑單一，半衰期短，沒有蓄積作用的藥物，如咪達唑侖(咪唑安定)15～30mg，每晚睡前服用，或1～1.5mg每晚睡前肌注。咪達唑侖起效快、半衰期短、可控性好、鎮(zhèn)靜作用強，對心血管和呼吸系統(tǒng)影響小，適宜ICU病人鎮(zhèn)靜。
(4)精神分裂樣癥狀群可采用中低劑量的抗精神病藥物如奮乃靜2～4mg,2～3次/d，或利培酮1～2mg，2次/d。對失眠者可每晚睡前口服阿普唑侖(佳靜安定)0.4～0.8mg或氯硝西泮(氯硝安定)2～4mg。
(二)預后
本癥預后良好，除個別遺留有神經(jīng)癥樣癥狀，如頭昏、乏力、睡眠障礙外，一般不會殘留有其他重性精神病癥狀。
圍術期伴發(fā)的精神障礙的護理
手術前后應對患者進行心理疏導，要給予針對性指導，輔以安慰、支持及疏導,消除其緊張不安心理。如有可能術前可讓患者及家屬一同參觀手術室及ICU。在ICU中，應盡可能與其他病危病人隔開，避免其看到對鄰床患者的處理及瀕死情況。這些都將有助于圍術期精神障礙的發(fā)生。
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