雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯
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雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯(bilateral bundle-branch block,BBBB)簡稱雙束支阻滯，亦稱雙側(cè)束支主干阻滯，或左加右束支阻滯。是指左、右束支主干同時發(fā)生阻滯。
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雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯的病因
(一)發(fā)病原因
雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯的病因與右束支阻滯及左束支阻滯的病因相似，為嚴(yán)重的希氏束下束支器質(zhì)性損害，反映了病變的范圍廣泛，涉及室間隔和兩側(cè)心室肌中的束支傳導(dǎo)系統(tǒng)。容易發(fā)展為三度房室傳導(dǎo)阻滯，尤其是在高度雙側(cè)束支主干阻滯時更易發(fā)生。
(二)發(fā)病機(jī)制
當(dāng)雙側(cè)束支發(fā)生阻滯時，激動通過它們時的病理生理特點如下述：當(dāng)左、右束支傳導(dǎo)時間明顯不等時，即出現(xiàn)束支傳導(dǎo)延遲的束支阻滯圖形。當(dāng)兩側(cè)束支傳導(dǎo)速度的差值在25～40ms時，出現(xiàn)不完全束支阻滯的圖形。如差值大于40ms時，則出現(xiàn)完全性束支阻滯的圖形。所以在兩側(cè)束支傳導(dǎo)時間不等時，以P-R間期代表傳導(dǎo)速度較快側(cè)的房室傳導(dǎo)時間，而QRS波代表傳導(dǎo)較慢的束支阻滯圖形。
1.P-R間期 只有雙側(cè)束支都發(fā)生阻滯才使P-R間期延長，并且P-R間期代表激動從竇房結(jié)下傳經(jīng)阻滯較輕的一側(cè)束支傳至心室的時間。此外。如果左和右束支的傳導(dǎo)時間相同，則激動同時沿左和右束支以基本同等速度傳導(dǎo)，故P-R間期即為激動從竇房結(jié)(或房性異位起搏點)出發(fā)，經(jīng)心房、交接區(qū)與左和右束支同時傳導(dǎo)的時間，例如左和右束支傳導(dǎo)時間均有輕度延長，則P-R間期也輕度延長;若左和右束支的傳導(dǎo)時間都有中度延長，則P-R間期便呈中度延長。
2.QRS波形 QRS波形取決于左和右束支的阻滯程度、房室傳導(dǎo)比例、傳導(dǎo)速度等是否相同或一致。可表現(xiàn)為：
(1)如果左和右束支的各因素均相同或一致，則激動同時沿雙束支下傳，其過程與正常無異，所產(chǎn)生的QRS波也是正常的。
(2)如上述各因素中有任何一種因素在左和右束支之間表現(xiàn)不一致，則激動沿阻滯程度輕、傳導(dǎo)時間短、房室傳導(dǎo)發(fā)生早的那一側(cè)束支(例如左束支)下傳而產(chǎn)生對側(cè)(右束支)阻滯的圖形(完全性右束支阻滯圖形)。完全性右束支阻滯和完全性左束支阻滯圖形還可交替出現(xiàn)。
3.房室傳導(dǎo)比例 取決于各束支的阻滯程度、房室比例和各束支的房室傳導(dǎo)比例是否相同，以及在相同的房室傳導(dǎo)比例時是否同時發(fā)生等因素。可表現(xiàn)為：
(1)在左和右束支呈相同的房室比例時，可出現(xiàn)下列兩種情況：
①如房室傳導(dǎo)同時發(fā)生，則不論沿哪一側(cè)束支下傳或同時沿左和右束支下傳，其房室傳導(dǎo)比例與束支傳導(dǎo)的房室比例是相同的。
②如房室傳導(dǎo)是先后發(fā)生，例如左和右束支有二度(2∶1)阻滯，則心電圖上并不表現(xiàn)為2∶1房室傳導(dǎo)比例，而呈1∶1房室傳導(dǎo)，但QRS波呈完全性左束支阻滯與完全性右束支阻滯交替出現(xiàn)。
(2)一側(cè)束支呈三度阻滯，而另一側(cè)束支呈二度阻滯(例如房室傳導(dǎo)比例為2∶1)，則激動沿后者下傳，呈2∶1房室傳導(dǎo)。
(3)一側(cè)束支(例如右束支)呈一度阻滯，而另一側(cè)束支(例如左束支)呈二度阻滯(例如房室傳導(dǎo)比例為2∶1)，則每次激動均沿前者下傳，便形成1∶1的完全性左束支阻滯圖形。
雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯的癥狀
如束支阻滯程度較輕時，其本身無明顯癥狀。當(dāng)阻滯程度重可出現(xiàn)心律不齊，當(dāng)發(fā)生三度房室傳導(dǎo)阻滯時，心室率可很慢，容易發(fā)生心悸、胸悶、頭暈、暈厥、阿-斯綜合征等。
1.完全性雙側(cè)束支主干阻滯 當(dāng)有下列情況時應(yīng)考慮此診斷。
(1)當(dāng)心電圖上呈現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯時，而患者依據(jù)其他檢查肯定有器質(zhì)性心臟病，特別是表現(xiàn)為左心室硬化和心肌病時，應(yīng)考慮此三度房室傳導(dǎo)阻滯可能為完全性雙側(cè)束支主干阻滯所引起。
(2)當(dāng)三度房室傳導(dǎo)阻滯時，其前后有各種不同的不完全性雙側(cè)束支主干阻滯圖形的動態(tài)改變，此有利于診斷完全性雙側(cè)束支主干阻滯。
2.不完全性雙側(cè)束支主干阻滯 凡遇下列情況時，尤其是當(dāng)患者依據(jù)其他檢查肯定有器質(zhì)性心臟病，特別是表現(xiàn)為左心室硬化和心肌病者，應(yīng)考慮不完全性雙側(cè)束支主干阻滯。
(1)一度房室傳導(dǎo)阻滯：
①當(dāng)雙側(cè)束支主干呈輕度一度阻滯，其傳導(dǎo)時間相同、對稱，則心電圖表現(xiàn)為P-R間期輕度延長，QRS形態(tài)、時限正常，房室傳導(dǎo)比例為1∶1，心電圖上只呈現(xiàn)一度房室傳導(dǎo)阻滯，其與交接區(qū)阻滯的一度房室傳導(dǎo)阻滯不易鑒別。
②當(dāng)雙側(cè)束支主干呈中度一度阻滯，其傳導(dǎo)時間相同、對稱，心電圖表現(xiàn)為P-R間期中度延長，QRS形態(tài)、時限正常，房室傳導(dǎo)比例為1∶1。心電圖只呈現(xiàn)為一度房室傳導(dǎo)阻滯，其與交接區(qū)阻滯的一度房室傳導(dǎo)阻滯不易鑒別。
(2)二度房室傳導(dǎo)阻滯：當(dāng)雙側(cè)束支主干呈二度阻滯，其房室比例相同(2∶1)，同時，傳導(dǎo)時間相同，心電圖表現(xiàn)為P-R間期輕度延長;QRS波形態(tài)、時限正常，房室傳導(dǎo)比例為2∶1，心電圖上只表現(xiàn)二度房室傳導(dǎo)阻滯，其與交接區(qū)阻滯的二度房室傳導(dǎo)阻滯不易鑒別。
(3)一度房室傳導(dǎo)阻滯伴有束支阻滯：
①當(dāng)雙側(cè)束支主干阻滯呈一度阻滯、其右束支為輕度、左束支為中度一度阻滯時，心電圖表現(xiàn)為P-R間期輕度延長(一度房室傳導(dǎo)阻滯)，QRS波呈完全性左束支阻滯圖形，房室比例為1∶1。
②當(dāng)雙側(cè)束支主干阻滯呈一度阻滯、其右束支為重度、左束支為中度一度阻滯時，心電圖表現(xiàn)為P-R間期中度延長(一度房室傳導(dǎo)阻滯)，QRS波呈完全性右束支阻滯圖形，房室比例為1∶1。
③當(dāng)雙側(cè)束支主干阻滯呈右束支一度阻滯，左束支二度阻滯(2∶1)。左束支傳導(dǎo)時間比右束支長時，心電圖表現(xiàn)為P-R間期輕度延長(一度房室傳導(dǎo)阻滯)，QRS呈完全性左束支阻滯，房室傳導(dǎo)比例為1∶1。
④當(dāng)雙側(cè)束支主干阻滯呈右束支一度阻滯，左束支呈三度阻滯時，心電圖表現(xiàn)為P-R間期輕度延長(一度房室傳導(dǎo)阻滯)，QRS波呈完全性左束支阻滯圖形，房室比例為1∶1。
(4)二度房室傳導(dǎo)阻滯伴有束支阻滯：
①當(dāng)雙側(cè)束支主干阻滯呈二度阻滯，房室比例相同(呈2∶1)，心電圖表現(xiàn)為P-R間期輕度延長，QRS為呈完全性左束支阻滯圖形，房室比例為2∶1。
②當(dāng)雙側(cè)束支主干阻滯呈右束支二度阻滯(2∶1)并左束支三度阻滯時，心電圖表現(xiàn)為P-R間期正常，QRS波呈完全性左束支阻滯圖形，房室傳導(dǎo)比例為2∶1。
(5)一度房室傳導(dǎo)阻滯伴右束支阻滯與左束支阻滯交替出現(xiàn)：
①當(dāng)雙側(cè)束支主干阻滯呈右束支一度阻滯、左束支二度阻滯(2∶1)，傳導(dǎo)時間左比右短時，心電圖表現(xiàn)為P-R間期輕度或中度延長，呈一度房室傳導(dǎo)阻滯，QRS波呈完全性左束支阻滯圖形與完全性右束支阻滯圖形交替出現(xiàn)。房室比例為1∶1。
②當(dāng)雙側(cè)束支主干阻滯呈一度房室傳導(dǎo)阻滯，左右束支主干均呈二度阻滯，房室比例相同，但不同時，傳導(dǎo)時間相同，心電圖表現(xiàn)為P-R間期輕度延長呈一度房室傳導(dǎo)阻滯，QRS波呈完全性左束支阻滯圖形與完全性右束支阻滯圖形交替出現(xiàn)。房室比例為1∶1。
③當(dāng)雙側(cè)束支主干阻滯均呈二度阻滯，傳導(dǎo)時間右束支輕度二度，左束支中度二度阻滯，房室比例相同，但不同時，心電圖表現(xiàn)為P-R間期中度或輕度延長，呈一度房室傳導(dǎo)阻滯，QRS波呈完全性右束支阻滯和完全性左束支阻滯圖形交替出現(xiàn)，房室比例為1∶1。
雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯的診斷
雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯的檢查化驗
可出現(xiàn)原發(fā)疾病的相應(yīng)實驗室檢查結(jié)果的變化。
心電圖特點：
1.雙束支阻滯的組合
(1)P-R間期延長，QRS波正常：當(dāng)雙側(cè)束支同時發(fā)生一度或二度阻滯，并且兩側(cè)束支傳導(dǎo)減慢的程度及房室比例相等時，QRS波可正常。但P-R間期延長，二度阻滯比一度阻滯時延長更明顯。此型與一度房室傳導(dǎo)阻滯不易區(qū)別。
(2)一側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯圖形伴P-R間期延長：
①雙束支同時發(fā)生一度阻滯，但雙側(cè)束支傳導(dǎo)延緩的程度不同。例如右束支輕度一度阻滯，左束支中度一度阻滯，則P-R間期延長，并出現(xiàn)一側(cè)束支阻滯圖形(例如完全性左束支阻滯圖形)，房室比例為1∶1。
②一側(cè)束支發(fā)生一度阻滯，而另一側(cè)為三度阻滯。例如右束支為重度一度阻滯，而左束支為三度阻滯，房室比例為1∶1時，心電圖表現(xiàn)為P-R間期延長明顯。并呈完全性左束支阻滯圖形。此型不能除外一側(cè)束支阻滯合并一度房室傳導(dǎo)阻滯。
(3)2∶1漏搏而QRS波形正常：P-R間期可輕度延長。由于雙側(cè)束支同時發(fā)生二度阻滯，并均呈同步2∶1傳導(dǎo)阻滯。此型也應(yīng)與二度Ⅱ型(2∶1)房室傳導(dǎo)阻滯鑒別。
(4)一側(cè)束支阻滯伴心室波群漏搏：若為2∶1漏搏，從束支水平分析有兩種可能。
①雙側(cè)束支同時發(fā)生二度阻滯，而且兩側(cè)均呈2∶1同步下傳，但下傳速度不等，一側(cè)束支傳導(dǎo)延緩。
②一側(cè)束支發(fā)生三度阻滯，另一側(cè)束支為二度阻滯，以2∶1下傳。
(5)交替出現(xiàn)左、右束支阻滯圖形：
①雙側(cè)束支同時發(fā)生二度阻滯，但不是同步下傳。兩側(cè)束支傳導(dǎo)速度相等或不相等。
②一側(cè)束支發(fā)生一度阻滯，而另一側(cè)束支發(fā)生二度阻滯。
(6)左右束支均為三度阻滯時呈三度房室傳導(dǎo)阻滯。QRS波與P波完全無關(guān)。但由于雙側(cè)束支主干完全阻滯，異位起搏點位于阻滯區(qū)下方，故QRS波群明顯增大、畸形，頻率更慢。
從上述可知，不完全性左加右束支阻滯心電圖表現(xiàn)多樣化的原因之一是左加右束支阻滯，不論在程度方面(一、二、三度)還是在類型方面(二度Ⅰ型、Ⅱ型、2∶1、3∶1和逆文氏現(xiàn)象等)，均有各種排列組合。對此應(yīng)注意兩點：①左加右束支阻滯是互相影響的。因此，有時左和右束支阻滯的心電圖表現(xiàn)，并非單純是左及右束支阻滯結(jié)合在一起，而是各束支保持其阻滯程度的特點。這種互相影響(又稱依賴現(xiàn)象)常使各束支阻滯的心電圖表現(xiàn)發(fā)生變異。②雖然每一束支均可發(fā)生任何類型的阻滯，但也有一些較常見的組合：A.二度Ⅰ型阻滯常見于左束支;B.二度Ⅱ型阻滯常見于右束支。
通常作出診斷的左加右束支阻滯多屬不對稱性。
如果出現(xiàn)上述前四種情況時，單靠體表導(dǎo)聯(lián)僅能提示有雙側(cè)束支主干阻滯，阻滯部位的確切定位需依賴希氏束電圖。但在同一患者出現(xiàn)交替性，或間歇性左束支及右束支阻滯圖形，合并有P-R間期改變;或同一患者在不同時間出現(xiàn)右束支阻滯及左束支阻滯，P-R間期恒定，則可肯定診斷為雙束支阻滯。
2.雙束支阻滯心電圖的特殊類型
(1)頻率依賴性間歇性雙束支阻滯。
(2)隱匿性傳導(dǎo)、依賴現(xiàn)象導(dǎo)致雙束支阻滯心電圖的多變：其主要特點是一側(cè)束支傳導(dǎo)情況依賴于另一側(cè)束支傳導(dǎo)。依賴現(xiàn)象隱匿性傳導(dǎo)可導(dǎo)致雙側(cè)束支阻滯心電圖有以下改變：
①原來交替的或間歇出現(xiàn)左、右束支阻滯圖形變?yōu)閱蝹?cè)束支阻滯的圖形，而一旦依賴現(xiàn)象消失，前一心電圖表現(xiàn)又復(fù)原。例如：在右或左束支(或其分支)都有阻滯程度不對稱的情況，已經(jīng)一側(cè)束支下傳的激動，可以隱匿地逆行傳導(dǎo)到另一側(cè)束支中，使另一側(cè)束支的下一次激動的傳導(dǎo)又受阻滯。這就使本來是兩側(cè)束支呈現(xiàn)的交替阻滯中斷(如左束支阻滯與右束支阻滯圖形交替出現(xiàn))變?yōu)橹粡牧硪粋?cè)束支下傳，而另一側(cè)連續(xù)呈現(xiàn)束支阻滯圖形。
②當(dāng)一側(cè)束支(慢側(cè)束支)的傳導(dǎo)中斷(三度阻滯)時，對側(cè)束支(快側(cè)束支)的傳導(dǎo)時間愈長，激動隱匿性逆行傳至對側(cè)束支的可能性愈大，依賴現(xiàn)象也愈易發(fā)生。
③當(dāng)雙側(cè)束支同時傳導(dǎo)激動時，兩側(cè)傳導(dǎo)時間的差別愈大，從快側(cè)束支逆行隱匿地傳至慢側(cè)束支的可能性愈大，依賴現(xiàn)象也愈容易發(fā)生。通常，這一差別必須至少在0.04s以上，依賴現(xiàn)象方可能出現(xiàn)。而在長的間歇后，這一差別如減為0.06s以下，依賴現(xiàn)象便中止。此時表現(xiàn)為一側(cè)束支不完全性阻滯圖形。
④依賴現(xiàn)象一旦建立，如其他條件不變，則將連續(xù)發(fā)生。
⑤依賴現(xiàn)象的隱現(xiàn)取決于每一束支阻滯的程度和類型。但是最主要的決定因素是在漏搏間歇后激動在雙側(cè)束支傳導(dǎo)的方式。若一側(cè)束支有傳導(dǎo)中斷，或傳導(dǎo)時間明顯延長，依賴現(xiàn)象便可建立或持久。可有兩種表現(xiàn)：A.漏搏后(有時為1∶1傳導(dǎo)時)呈現(xiàn)右束支阻滯圖形者常伴有的P-R間期比左束支阻滯圖形時的P-R間期長，反映了以后右束支阻滯為優(yōu)勢的依賴現(xiàn)象。B.呈現(xiàn)左束支阻滯圖形者常比呈現(xiàn)右束支阻滯圖形者更多地伴有文氏現(xiàn)象，反映了以左束支阻滯占優(yōu)勢的依賴現(xiàn)象。這兩種表現(xiàn)提示較細(xì)小的束支(如右束支)易發(fā)生Ⅱ型阻滯，而較粗大的束支(如左束支)易發(fā)生Ⅰ型阻滯(文氏現(xiàn)象)。
⑥依賴現(xiàn)象方向的逆轉(zhuǎn)是指由一側(cè)束支依賴現(xiàn)象轉(zhuǎn)換為對側(cè)束支依賴現(xiàn)象。心電圖表現(xiàn)為原呈右(或左)束支的阻滯圖形突然轉(zhuǎn)變?yōu)樽?或右)束支阻滯圖形。這可見于下列情況：A.在原為慢側(cè)束支中發(fā)生的晚期奪獲。在漏搏之后的第一個激動只能從原慢側(cè)束支傳導(dǎo)或傳導(dǎo)速度在原慢側(cè)束支中較快，于是慢側(cè)束支變快側(cè)束支，原一側(cè)束支阻滯(例如左側(cè))圖形改變?yōu)閷?cè)束支阻滯圖形(右側(cè));B.在原慢側(cè)束支中發(fā)生早期奪獲。是由于原慢側(cè)束支發(fā)生超常傳導(dǎo)所致;C.在原雙側(cè)束支均為1∶1下行傳導(dǎo)時，原快側(cè)束支突然發(fā)生傳導(dǎo)中斷，激動便突然由原慢側(cè)束支下傳，于是原來左束支阻滯圖形突然變?yōu)橛沂ё铚D形。
⑦在一定范圍內(nèi)的心率改變，可使一側(cè)或雙側(cè)束支的阻滯程度或上述各種因素發(fā)生了相應(yīng)的改變，從而引起依賴現(xiàn)象的隱現(xiàn)或方向的雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯的鑒別診斷
在鑒別時應(yīng)注意觀察，當(dāng)心電圖上P-R間期、房室比例和QRS波波形的易變性較大時，對診斷不完全性雙側(cè)束支主干阻滯有助。 當(dāng)出現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯時，可出現(xiàn)胸悶、心悸、黑矇、暈厥等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)阿-斯綜合征。 1.積極治療原發(fā)病，及時控制、消除原因和誘因是預(yù)防發(fā)生本病的關(guān)鍵。 2.如對藥物反應(yīng)差，需安置人工心臟起搏器，以防心腦綜合征的發(fā)生。 3.飲食有節(jié)，起居有常，情志舒暢，勞逸有度，避外邪。適當(dāng)?shù)貐⒓芋w育鍛煉，以增強(qiáng)體質(zhì)。 (一)治療 積極治療原發(fā)病。雙束支阻滯患者多需安裝人工心臟起搏器。 (二)預(yù)后 許多資料證實，有相當(dāng)大的一部分三度房室傳導(dǎo)阻滯是由于雙側(cè)束支主干阻滯所致，而并非房室交接區(qū)或房室束損害所引起。它比房室交接區(qū)阻滯嚴(yán)重。此時心室率可在40次/min以下，QRS波寬大、畸形，容易發(fā)生暈厥、阿-斯綜合征、猝死。雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯的并發(fā)癥
雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯的預(yù)防和治療方法
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