原發(fā)性開角型青光眼
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原發(fā)性開角型青光眼是最常見的青光眼類型,約占所有青光眼的60%~70%.通常累及雙眼,但不一定等同.原發(fā)性開角型青光眼的危險(xiǎn)因素列于表100-2.
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正常性或低眼壓性青光眼：
至少有1/6的青光眼病人其眼壓在正常范圍內(nèi),這些病人有典型的青光眼視野缺損.即使眼壓"正常",治療仍應(yīng)降低眼壓,眼壓太高可損害視神經(jīng).正常性或低眼壓性青光眼有各種不同的原因,正如同青光眼伴有眼壓升高亦有各種不同的原因一樣.有些病人由于視神經(jīng)血供不足而非眼壓之故也可造成青光眼性視神經(jīng)損害.視野變化通常加劇和局限化,產(chǎn)生旁中心暗點(diǎn).這些病人較一般人群的偏頭痛發(fā)病率較高,病因可能為血管痙攣.
癥狀和體征
通常早期無癥狀.等到病人感覺到視野缺損時(shí),視神經(jīng)萎縮程度一般已很明顯.中心視力通常最后受影響,而周邊視力則最先喪失,但往往無癥狀.然而有些病人可以有怨言,例如,如果他們的下方視野已缺損,則訴看不見梯級,閱讀時(shí)發(fā)現(xiàn)看不見部分字句或駕駛有困難.
診斷
診斷性檢查所見包括前房角鏡檢查有一正常的開放的前房角,符合青光眼的視神經(jīng)外觀和視野,并且?guī)缀跛胁±难蹓翰粚ΨQ,眼壓較高眼的視神經(jīng)損害較重.眼壓可以是正常或高.
在確診為正常眼壓性青光眼之前必須排除下列因素：不準(zhǔn)確的眼壓讀數(shù),大的晝間波動,眼壓升高即非急性青光眼(burnt-outglaucoma)病史,間歇性房角關(guān)閉,先前的皮質(zhì)類固醇反應(yīng)而有眼壓升高,血液動力危象病史或心血管病病史,以及任何其他可以造成神經(jīng)纖維同樣的視野缺損的眼病或神經(jīng)疾病.
醫(yī)師對高眼壓癥(眼壓升高但視野和視神經(jīng)正常)病人是否需密切隨訪部分取決于病人有否發(fā)展為青光眼的附加危險(xiǎn)因素而定,例如年齡,人種,家族史,近視和糖尿病.
隨訪檢查的次數(shù)由數(shù)周至數(shù)年不等,根據(jù)病人是否有青光眼或處于發(fā)生青光眼的危險(xiǎn)中,病人的信賴,青光眼的嚴(yán)重程度以及病人對治療的反應(yīng)如何等而定.可以每周至每月檢查1次眼壓,甚或每1~2年偶爾檢查1次眼壓.視野檢查可每1~6個(gè)月重復(fù)1次,對病情穩(wěn)定者可每1~3年檢查1次如需確定視神經(jīng)損害是否進(jìn)展時(shí),則可重復(fù)視盤攝像,如在進(jìn)展,則病人應(yīng)降低原先計(jì)劃的眼壓數(shù)值并應(yīng)開始加用其他治療.
治療
藥物,激光或手術(shù)治療的目的是要穩(wěn)定眼壓以防止青光眼的視神經(jīng)和視野損害.青光眼造成的視力喪失是不能恢復(fù)的.治療試圖降低眼壓至計(jì)劃的眼壓數(shù)值,此眼壓應(yīng)低于可損害視神經(jīng)的眼壓的30%~40%.基本測試包括視野檢查,視乳頭攝像和詳細(xì)的視乳頭制圖,此有助于將來作比較之用.
青光眼往往首先用藥物治療(表100-3),或試用激光治療,如果這些治療失敗或被認(rèn)為可能失敗,則施行濾過性手術(shù).然而在某些情況下(特別是當(dāng)藥物治療不能耐受時(shí))就可開始施行濾過性手術(shù).
至于新的青光眼藥物,諸如局部應(yīng)用的α2 受體腎上腺素能促效劑,局部應(yīng)用的碳酸酐酶抑制劑和局部應(yīng)用的前列腺素類似物,藥物治療正在逐漸變化中.
病人局部應(yīng)用青光眼藥物時(shí)應(yīng)告之需被動眼瞼閉合和淚點(diǎn)閉塞以減少全身性吸收和伴隨的副作用.局部應(yīng)用β受體阻滯劑(噻嗎心安,左旋布諾洛爾,卡替洛爾,美替洛爾,倍他洛爾)的副作用有支氣管痙攣和呼吸短促,病人往往認(rèn)為是由于自己用力過度所致；壓抑或疲勞,則病人往往認(rèn)為是年老之故；精神錯(cuò)亂；陽痿；毛發(fā)脫失；心力衰竭；心動徐緩.醫(yī)師應(yīng)詢問病人有無任何的這些副作用,因?yàn)檫@些副作用往往是隱伏的,且不伴有病人的青光眼緩解.病人必須短期停用這些藥物以確定任一的這些副作用是否與藥物有關(guān).
局部應(yīng)用非選擇性腎上腺素能促效劑(腎上腺素,地匹福林)時(shí)變應(yīng)性或毒性反應(yīng)的發(fā)病率相當(dāng)高,且有些病人的眼壓也不會降低很多,然而這些藥物對有些病人仍然有益的.兩種α2 受體選擇性腎上腺素能促效劑［氨可樂定(apra-clonidine),布莫尼定(brimonidine)］能有效降低眼壓.盡管由于變應(yīng)性反應(yīng)和快速減敏比率高,氨可樂定對防止激光后和手術(shù)后眼壓升高以及短期控制眼壓而非長期控制眼壓似是最有效的.如同應(yīng)用布莫尼定治療病人時(shí)一樣,不出現(xiàn)局部變應(yīng)性反應(yīng)和快速減敏,然而有些病人有口干.局部應(yīng)用膽堿能促效劑(例如毛果蕓香堿,二乙氧磷酰硫膽堿)對適當(dāng)?shù)牟∪巳匀皇亲詈玫倪x擇,例如人工晶體病人的瞳孔縮小和白內(nèi)障不會再成問題.口服碳酸酐酶抑制劑(例如乙酰唑胺,甲醋唑胺)可有效降低眼壓,然而由于其有疲勞,厭食,抑郁,感覺異常,血清電解質(zhì)異常,腎結(jié)石和血質(zhì)不調(diào)等副作用,故往往限制了其應(yīng)用.dorzolamide為一局部應(yīng)用的碳酸酐酶抑制劑,可有效降低眼壓,而不會引起口服碳酸酐酶抑制劑時(shí)通常伴有的副作用.有些病人局部滴用碳酸酐酶抑制劑眼藥水后訴味覺差.局部應(yīng)用前列腺素類似物latanoprost,每日1次,可有效降低眼壓24小時(shí)；此藥耐受性好,幾乎無全身性副作用；主要的眼部副作用為虹膜色素形成增加,特別是形成淡褐色的虹膜,且可能使葡萄膜炎加劇.
原發(fā)性開角型青光眼和正常眼壓性青光眼的手術(shù)有激光小梁切除術(shù),防護(hù)性濾過術(shù),導(dǎo)管引流術(shù)或睫狀體破壞術(shù).
藥物治療失敗的病人,或不能耐受藥物治療的病人,氬激光小梁成形術(shù)可作為起始治療.激光能量燒灼可在小梁網(wǎng)180°或360°范圍施行,以改善小梁網(wǎng)在降低眼壓方面的功能.在2~5年內(nèi),約有50%經(jīng)此治療的病人由于不能充分控制眼壓而需輔以藥物治療或再次手術(shù)治療.
防護(hù)性濾過術(shù)是最常用的濾過術(shù).在鞏膜作一部分厚度的造口,使房水經(jīng)此通道排出眼外而在結(jié)膜下集中形成一濾過泡.經(jīng)用此術(shù)的病人罹患眼內(nèi)炎的危險(xiǎn)增加,應(yīng)告誡病人如發(fā)生濾過泡感染(濾過泡炎)或眼內(nèi)炎的體征或癥狀時(shí)應(yīng)立即報(bào)告.
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