醫(yī)學(xué)微生物學(xué)/丙型肝炎病毒
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1974年Golafield 首先報告輸血后非甲非乙型肝炎。1989年Choc等應(yīng)用分子克隆技術(shù)獲得本病毒基因克隆，并命名本病及其病毒為丙型肝炎（HepatitisC）和丙型肝炎病毒（HCV）。由于HCV基因組在結(jié)構(gòu)和表型特征上與人黃病毒和瘟病毒相類似，將其歸為黃病毒科HCV。
目錄 |
一、生物學(xué)特性
（一）形態(tài)培養(yǎng)
HCV病毒體呈球形，直徑小于80nm（在肝細(xì)胞中為36～40nm，在血液中為36-62nm），為單股正鏈RNA病毒，在核衣殼外包繞含脂質(zhì)的囊膜，囊膜上有剌突。HCV體外培養(yǎng)尚未找到敏感有效的細(xì)胞培養(yǎng)系統(tǒng)，但黑猩猩對HCV很敏感。
（二）基因結(jié)構(gòu)：
HCV－RNA大約有9500－10000bp組成，5′3′非編碼區(qū)（NCR）分別有319-341bp，和27-55bp，含有幾個順向和反向重復(fù)序列，可能與基因復(fù)制有關(guān)。在5′非編碼區(qū)下游緊接一開放的閱讀框（ORF），其中基因組排列順序為5'-C-E1-E2/NS1-NS2-NS3-NS4-NS5-3',能編碼一長3014個氨基酸的多聚蛋白前體，可經(jīng)宿主細(xì)胞和病毒自身蛋白酶作用后，裂解成各自獨立病毒蛋白，即三種結(jié)構(gòu)蛋白，為分子量19KD的核衣殼蛋白（或稱核心蛋白，C）和33KD（E1），72Kd（E2/NS1）的糖蛋白，及四種分子量為23KD、52KD、60KD、116KD的非結(jié)構(gòu)蛋白分別與NS2、NS3、NS4、NS5相對應(yīng)。由于GP72正好與瘟病毒表面蛋白或黃病毒第一個非結(jié)構(gòu)蛋白（NS1）相對應(yīng)，故將GP72的基因標(biāo)記稱謂E2/NS1。E1和E2/NS1糖蛋白能產(chǎn)生抗HCV的中和作用。NS2和NS4的功能還不清楚，發(fā)現(xiàn)與細(xì)胞膜緊密結(jié)合在一起。NS3蛋白具有螺旋酶活性，參與解旋HCV-RNA分子，以協(xié)助RNA復(fù)制，NS5有依賴于RNA的聚合酶活性，參與HCV基因組復(fù)制。
(三)變異性：
HCV具有顯著異源性和高度可變性，對已知全部基因組序列的HCV株進行分析比較其核苷酸和氨基酸序列存在較大差異。并表現(xiàn)HCV基因組各部位的變異程度不相一致，如5′—CR最保守，同源性在92-100%，而3′NCR區(qū)變異程度較高，在HCV的編碼基因中，C區(qū)最保守、非結(jié)構(gòu)（NS）區(qū)次之，編碼囊膜蛋白E2/NS1可變性最高稱為高可變區(qū)。
(四)基因分型：
HCV基因分型還無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因用于基因分型的部位和采用的技術(shù)方法不同，出現(xiàn)了各種基因分型結(jié)果，但各種基因型分類方法之間有一定的對應(yīng)關(guān)系，茲舉幾種基因型分類法供參考（表26-2）。
表26-2 HCV基因型各種分型之間的對應(yīng)關(guān)系
| Simmonds | |||||||||
| 1a | 1b | 2a | 2b | 3a | 3b | 4a | 5a | 6a | |
| Okamoto Enomoto Mori Cha |
Ⅰ PT Ⅰ GⅠ |
Ⅱ K1 Ⅱ GⅡ |
Ⅲ K2a Ⅲ GⅢ |
Ⅳ K2b Ⅳ GⅣ |
Ⅴ K3 Ⅴ GⅣ |
K3 Ⅵ GⅣ |
GⅤ |
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現(xiàn)知歐美國家多數(shù)HCV-Ⅰ型感染，而亞洲國家以Ⅱ型為主，Ⅲ型次之。Okomoto報告日本慢性丙型肝炎患者和健康獻血員主要為Ⅱ型感染，分別占59.3%和82.4%,而血友病人約50%為Ⅰ型感染,原因是應(yīng)用輸入美國進口凝因子Ⅷ。Wang氏報告我國北京慢性丙型肝炎患者86.2%為Ⅱ型感染,Ⅲ型感染為13.8%。而新疆病人Ⅲ型感染卻占50%,說明不同型HCV具有一定的地區(qū)和人群分布特征。此外不同基因型感染引起臨床過程和干擾素治療反應(yīng)亦表現(xiàn)不同,如Ⅲ型感染臨床癥狀較重,有引起嚴(yán)懲肝病傾向:Ⅱ型(Simmonds 1b)感染對干擾素治療不敏感效果差。Ⅲ型感染(Simononds 2a)用干擾素治療效果好。
二、致病性與免疫性
丙型肝炎的傳染源主要為急性臨床型和無癥狀的亞臨床病人，慢性病人和病毒攜帶者。一般病人發(fā)病前12天，其血液即有感染性，并可帶毒12年以上。HCV主要血源傳播，國外30-90%輸血后肝炎為丙型肝炎，我國輸血后肝炎中丙型肝炎占1/3。此外還可通過其他方式如母嬰垂直傳播，家庭日常接觸和性傳播等。
輸入含HCV或HCV-RNA的血漿或血液制品，一般經(jīng)6-7周潛伏期例急性發(fā)病，臨床表現(xiàn)全身無力，胃納差，肝區(qū)不適，1/3病人有黃疸，ALT升高，抗HCV抗體陽性。臨床丙型肝炎病人50%可發(fā)展為慢性肝炎，甚至部分病人會導(dǎo)致肝硬及肝細(xì)胞癌。其余約半數(shù)病人為自限性，可自動康復(fù)。
丙型肝炎發(fā)病機理仍未十分清楚，當(dāng)HCV在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制引起肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能改變或干擾肝細(xì)胞蛋白合成，可造成肝細(xì)胞變性壞死，表明HCV直接損害肝臟，導(dǎo)致發(fā)病起一定作用。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為細(xì)胞免疫病理反應(yīng)可能起重要作用，發(fā)現(xiàn)丙型肝炎與乙型肝炎一樣，其組織浸潤細(xì)胞以CD3+為主，細(xì)胞毒T細(xì)胞（TC）特異攻擊HCV感染的靶細(xì)胞，可引起肝細(xì)胞損傷。
臨床觀察資料表明，人感染HCV后所產(chǎn)生的保護性免疫力很差，能再感染不同，甚至部分病人會導(dǎo)致肝硬化及肝細(xì)胞癌。其余約半數(shù)病人為自限性，可自動康復(fù)。
丙型肝炎發(fā)病機理目前仍未十分清楚，當(dāng)HCV在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制引起肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能改變或干擾肝細(xì)胞蛋白合成，可造成肝細(xì)胞變性壞死，表明HCV直接損害肝臟，導(dǎo)致發(fā)病起一定作用。但多數(shù)學(xué)認(rèn)為細(xì)胞免疫病理反應(yīng)可能起重要作用，發(fā)現(xiàn)丙型肝炎與乙型肝炎一樣，其組織浸潤細(xì)胞以CD3+為主，細(xì)胞毒T細(xì)胞（TC）特異攻擊HCV感染的靶細(xì)胞，可引起肝細(xì)胞損傷。
臨床觀察資料表明，人感染HCV后所產(chǎn)生的保護性免疫力很差，能再感染不同株，甚至同株HCV。可能與HCV感染后病毒血癥水平低及HDV基因級變異性有關(guān)。
三、微生物學(xué)診斷
放射免疫診斷（RIA）或酶聯(lián)免疫試驗（ELISA）檢測血清中抗HCV
1989年，Kuo等建立了抗-C-100放射免疫試驗方法（RIA），隨后Ortho公司又研制成功酶聯(lián)免疫試驗方法（ELISA）檢測抗-C-100。這兩種方法均用重組酵母表達的病毒抗原（C-100-3，為NS4編碼的蛋白，含363個氨基酸），經(jīng)純化后包被微量塑料板孔，然后加被檢血清，該病毒抗原即與被檢血清中抗-C-100結(jié)合，最后加同位素或酶標(biāo)記的鼠抗人lgG單克隆抗體，加底物顯色判斷結(jié)果。
用上述酶聯(lián)免疫試驗法（ELISA）檢測抗-C-100有如下缺點：1. 抗-C-100出現(xiàn)較晚，約半數(shù)輸血后丙型肝炎病人于輸血后4～6個月抗—C-100首次陽轉(zhuǎn)，因此，不宜作為急性丙型肝炎的常規(guī)實驗室診斷；2.抗-C-100不是中和抗體，也不是lgM抗體，而是lgG 抗體； 3.本法不夠靈敏，少數(shù)丙型肝炎病人檢測不到抗-C-100；4.有非特異性，一些自家免疫性慢性肝病患者可出現(xiàn)假陽性，因此，抗HCV陽性需作重組免疫印跡試驗(Recombinant Immune BlotAssay, RIBA, 或稱 Western Blot)證實。
由于HCV核心抗體出現(xiàn)較早，因此，最近美國第二代酶聯(lián)免疫試驗法（ELISA）檢測抗HCV。該試劑盒采用HCVC區(qū)編碼蛋白C-22-3和非結(jié)構(gòu)區(qū)NS3編碼蛋白C-33-3和C-100-3包被載體。用本法檢測抗HCV，其檢出率可提高25～30%，且檢出抗HDV的時間也可提早16～42天。
（二）HDV cDNA/聚合酶鏈反應(yīng)(HCV cDNA/Polymerase Chain Reaction,RTPCR)測定肝和血清中HCV RNA。
本法是將HDV RNA逆轉(zhuǎn)錄為HCV DNA，選用高度保守的5′非編碼區(qū)引物擴增放大后作電泳觀察結(jié)果。本法較靈敏。由于肝和血清中HCv RNA出現(xiàn)較抗-HCV為早，一些HCV感染者抗HCV尚未陽轉(zhuǎn)時，其肝和血清中已可測到HDv RNA。HCV RNA陽性，說明病毒在體內(nèi)復(fù)制；HCV RNA陰轉(zhuǎn)，說明病毒被清除。因此，RT-PCR可作為丙型肝炎的早期診斷和獻血員篩查的出現(xiàn)指標(biāo)，也可作為丙型肝炎預(yù)后的一個指標(biāo)。
（三）免疫組化法檢測肝組織中HCV抗原
感染HCV的黑猩猩或病人血清中提取lgG，用間接免疫熒光或間接免疫酶組化法檢測肝內(nèi)HCV抗原。
四、防治原則
丙型肝炎的預(yù)防方法基本與乙型肝炎的相同。目前，我國預(yù)防丙型肝炎的重點應(yīng)放在對獻血員的管理，加強消毒隔離制度，防止醫(yī)源性傳播。
國外報告，對獻血員進行抗HCV篩查，可排除85%具有HCV傳染性的獻血員，從而明顯降低輸血后丙型肝炎的發(fā)病率。由于獻血員抗HCV陽性率與ALT水平和抗-HBc是否陽性有關(guān)，ALT（丙氨酸轉(zhuǎn)移酶）異常和抗HBc陽性者抗HCV陽性率明顯高于ALT正常和抗HBc陰性者（44%：0.5%），因此，在目前尚無條件進行抗HCV篩查的地區(qū)，可對獻血員作ALT和抗HBc篩查。據(jù)報道，排除ALT異常的獻血員后，輸血后丙型肝炎發(fā)病率可下降47.4%；排除抗HBc陽性的獻血員后，輸血后丙型肝炎發(fā)病率下降33%；如上述兩項指標(biāo)異常的獻血員均被排除，則輸血后丙型肝炎發(fā)病率可下降61.2%。
最近，美國疾病控制中心報告，經(jīng)皮膚感染丙型肝炎病人血液者，于暴露后立即注射免疫蛋白（0.06ml/kg）可能有預(yù)防作用。
本病的最終控制將取決于疫苗預(yù)防。HCV分子克隆的成功，為本病的疫苗預(yù)防提供了可能性，未來的丙型肝炎疫苗應(yīng)包括各種不同重組的HCV毒株，或根據(jù)各地流行的HCV毒株來構(gòu)建丙型肝炎疫苗。
干擾素治療丙型肝炎，可緩解病情，防止約1/2急性丙型肝炎向慢性化發(fā)展，慢性丙型肝炎用IFN治療后有效率為50%，但有半數(shù)復(fù)發(fā)，維持有效率為20-25%。
參看
 乙型肝炎病毒 | 丁型肝炎病毒  |
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