醫學影像學/膽的X線診斷

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醫學影像學

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（一）X線檢查方法分普通和造影檢查。

1.普通檢查右上腹平片或可顯示含鈣結石，膽囊壁鈣化，鈣膽汁（膽汁中含有高濃度碳酸鈣，膽汁成乳狀）和膽道積氣等。有時膽囊擴大，在周圍腸充氣襯托下，可以顯示膽囊輪廓，平片診斷價值有限。

2.造影檢查

（1）口服法膽囊造影：口服法膽囊造影（oral cholecystography）主要用于觀察膽囊的形態和功能，口服膽囊造影劑后，造影劑被小腸吸收進入血液，然后經肝隨膽汁排入膽管到膽囊。此時造影劑的濃度不夠高，不足以使膽管或囊顯影。必須經過膽囊濃縮后（膽汁在膽囊內被濃縮10～20倍），才能使膽囊顯影。因此，口服法膽囊造影是測知膽囊濃縮功能的方法，也是利用本法診斷膽囊疾病，特別是膽囊炎的理論根據。常用的造影劑是碘番酸。

造影的具體步驟如下：造影前一天晚8時服造影劑3g，之后致第二天攝影前禁食。服造影劑后12～14小時攝膽囊造影片。如膽囊顯影良好，即服脂肪餐（雞蛋2個），30～60分鐘后再攝一片，觀察膽囊收縮功能。有些病變如小的結石在膽囊收縮后的照片上顯示更為清楚。正常：60分鐘后膽囊約收縮為原來的大小的一半。本法受胃腸道吸收功能影響較大，幽門梗阻、嚴重腹瀉或嘔吐患者均可使造影失敗。明顯的黃疸患者膽囊多不顯影。

（2）靜脈法膽系造影：靜脈法膽系造影（intravenous cholecystocholangiography）是靜脈注射膽影葡胺，使膽管和膽囊顯影。本法能在2～3小時內使膽管膽囊顯影。口服法膽囊不顯影的患者，靜脈法可能顯影，但血膽紅質較高患者仍可能不顯影。

口服法膽囊造影與靜脈法膽系造影各有特長，臨床上常相互配合。由于USG的廣泛應用，膽囊造影已退居次要地位。

（3）術后經引流管（T形管）造影：手術后經T形管作膽管造影，對觀察膽管內殘留結石或其他疾病，以及了解膽管與十二指腸的通暢情況，有較大幫助。造影應在透視監視下進行，有明顯感染時不宜施行。

（4）內鏡逆行性胰膽管造影：內鏡逆行性胰膽管造影（endoscopic rctrograde cholangio pancreaticography,ERCP）是將十二指腸纖維鏡送至十二指腸降段，經過乳頭插入導管注入造影劑，以顯示膽管或胰管的方法。此方法除用于胰腺疾病的診斷外，對診斷膽管病變如結石、腫瘤也有很大價值。特別是當靜脈法膽系造影尚難肯定診斷而膽管又無明顯阻塞進，本法更為必要。檢查應在透視監視下進行，以保證安全，并使攝影滿意。

（5）經皮肝穿剌膽管造影：以皮肝穿剌膽管造影（percutaneous transhepatic cholangiography ,PTC）主要用于鑒別阻塞性黃疸的原因并確定阻塞部位，通常于CT或USG確定有膽管阻塞后，才施行本檢查。多使用細穿刺針，在透視監視下進行。細針穿刺使并發癥，如出血和膽汁性腹膜炎大為減少，但仍應嚴格掌握適應證。在本法的基礎上發展了膽管引流術，可降低膽管內壓力，對減輕黃疸有良好的作用。

（二）正常X線表現

正常膽囊在X線造影片上位于右第12肋附近，長7～10cm，寬3～4cm。膽囊形狀可為圓形、卵圓形或長形，位置可高達第10～11后肋或低達髂嵴。顯影良好的膽囊密度均勻，邊緣整齊。在立位攝影時，可以出現濃淡不等的分層現象，不是病理變化，膽囊可分底部、體部、漏斗部與頸部四部。膽囊管長約3cm，寬2～3cm，與膽囊頸部相連，具有多數螺旋狀瓣膜（或皺襞），因此呈螺旋狀彎曲小管。向肝門走行，與肝總管匯合而成膽總管。

膽內膽管呈樹狀分布，纖細、整齊，逐級匯合成左、右肝管，再匯合成肝總管。肝總管約0.4～0.6cm，長3～4cm。膽總管是肝總管的延續，寬0.4～0.8cm，長6～10cm。膽總管走行于十二指腸球與胰腺的后方，先向內下再向外下走行，同胰管匯合，匯合處稱Vater壺腹，斜行進入十二指腸降部。膽總管和胰管也可不匯合而分別開口于十二指腸（圖4-3-9）。

正常膽襄、膽管造影示意圖

圖4-3-9 正常膽襄、膽管造影示意圖

（三）膽系疾病X線表現與診斷

1.膽石癥膽石（gallstones）位于膽囊或膽管內。常引起右上腹疼痛和黃疸等癥狀。膽石主要成分為膽色素和膽固醇，有的含有鈣鹽。根據含鈣鹽多少而分為不透X線結石與可透X線結石兩類。前者常稱為陽性結石，后者為陰結石。

（1）陽性結石：10%～20%膽石是含鈣的混合結石，平片可以顯示，這種結石大多在膽囊內，常多個堆積在一起。其大小自砂粒至蠶豆大、呈圓形、多面形或菱形，猶如一串葡萄或一堆石榴子，個別結石很大。膽石是邊緣致密而中間透明，但中心常有一個致密斑點。有的結石呈層狀，有的顯示為薄殼環形影，要仔細觀察才不致遺漏。膽囊結石X線表現不典型者診斷較難，需輔以造影檢查，膽囊結石應位于膽囊影內。膽石需與腎結石和腸系膜淋巴結鈣化鑒別。腎結石大多較為均勻致密，具有腎盂或腎盂盞的形狀。側位攝影，膽石位于腹前中部，而腎結石位于后方與脊椎相重，腸系膜淋巴結鈣化多為顆粒狀密度不均勻影，且移動性較大。

（2）陰性結石：膽石中的80%～90%為陰性結石，平片不能見到，需造影才能顯示。膽囊造影常顯示為多數成堆充盈缺損，呈圓形或多面形，如石榴子樣。有時結石過小或膽囊顯影密度過高，臥位影常顯示不清，需攝立位片或加壓點片。在立位，由于其比重不同，膽石或浮于造影劑之上或位于造影劑中間，呈水平排列的一層低密度影，或沉于膽囊底部，呈一堆低密度影像，均易于發現（圖4-3-10）。腸氣與膽囊重迭易造成誤診，應變換體位攝影或多次攝影觀察，也可作體層攝影以避免腸氣的重迭。服脂肪餐后膽囊收縮，結石常顯示更為清楚。膽石伴發膽囊炎膽囊不顯影，則結石無法看到。此時，靜脈法膽系造影顯示結石的機率要比口服法高。

膽襄結石（膽襄造影）

圖4-3-10 膽襄結石（膽襄造影）

A.立位，于造影劑中間，水平排列的多發性充盈缺損

B.臥位，呈多發性如石榴子狀充盈缺損

膽管結石在膽管造影時顯示為單個或多個小圓形充盈缺損，膽管常擴大，猶如豆粒在豆莢中一樣，也常伴有膽管的狹窄或梗阻。膽總管下端或壺腹結石易引起梗阻，梗阻處常出現杯口狀充盈缺損，其上方膽管擴大。泥沙樣結石造影難于顯示。

2.膽囊炎膽囊炎（cholecystitis）可單獨存在或與膽石并存。急性膽囊炎一般不需作X線檢查，對于小典型者。X線攝影可能有助于同其他急腹癥作鑒別。急性膽囊炎可引起附近腸管腸郁張，有時可將增大的膽囊襯托出來。慢性膽囊炎的病理變化主要是粘膜破壞、囊壁增厚并有纖維化，以致膽囊濃縮和收縮功能受損、平片偶見膽囊壁鈣化。X線診斷一般需造影檢查確定。口服法膽囊造影可見：①膽囊不顯影（20%正常人也可因其他原因而不顯影）；②膽囊顯影淺淡、延遲，膽囊縮小或增大，是診斷慢性膽囊炎較為可靠的征象；③膽囊收縮功能不良，對診斷價值有限。靜脈法膽系造影如膽管顯影良好而膽囊不顯影或膽囊顯影延遲、密度淺淡而輪廓模糊，可診斷有膽囊疾病存在。

口服法膽囊造影，根據膽囊不顯影而作膽囊炎的診斷時，必須排除引起膽囊不顯影的其他因素，包括造影劑劑量不足（過分肥胖或體重超過80kg）；服造影劑后嘔吐、腹瀉；幽門梗阻；造影劑崩解不良或停留于食管或十二指腸憩室內；肝功能明顯受損；小腸吸收不良；妊娠期或哺乳期的婦女；膽管與腸管間有異常通道或Oddi括約肌松弛，使含碘膽汁不進入膽囊；嚴重的糖尿病；膽囊位置異常膽囊先天性缺如；照片太小未能將膽囊包括在內；膽囊已切除等。