創傷性肩關節前脫位
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肩關節前脫位，是創傷性肩關節脫位最常見的類型。根據脫位后肱骨頭所在的位置，前脫位又可分為盂下脫位、喙突下脫位和鎖骨下脫位(圖1);少數可有肋骨骨折，形成胸腔內脫位
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創傷性肩關節前脫位的病因
(一)發病原因
多為間接暴力所致，偶爾有直接暴力所致脫位。
(二)發病機制
間接或直接暴力均可引起肩關節前脫位，但以間接暴力引起者為最多見，可分為：①傳導暴力：當傷員軀干向前外側傾斜，跌倒時，手掌撐地，肱骨干呈外展姿勢，由手掌傳導至肱骨頭的暴力可沖破肩關節囊前壁，向前脫位較多見。如暴力強大或繼續作用，肱骨頭可被推到喙突下或鎖骨下，成為喙突下脫位或鎖骨下脫位(圖2)，后者較少見;極個別暴力強大者，肱骨頭可沖進胸腔，形成胸腔內脫位;②杠桿暴力作用：當上臂過度外展外旋后伸時，肱骨頸或肱骨大結節抵觸于肩峰時，構成杠桿的支點作用，使肱骨頭向盂下滑脫，形成肩胛盂下脫位，繼續滑至肩胛前部成為喙突下脫位。因肩關節脫位時大結節受撞擊，故常伴肱骨大結節骨折。也可伴肩盂、外科頸或解剖頸骨折，很少合并小結節骨折。肱二頭肌腱長頭有時可滑脫至肱骨頭的外后側阻礙肱骨頭的復位。
創傷性肩關節前脫位的癥狀
1.肩關節前脫位均有明顯的外傷史，肩部疼痛、腫脹及功能障礙等一般損傷癥狀。
2.因肱骨頭向前脫位，肩峰特別突出，形成典型的方肩(圖2)。同時可觸及肩峰下有空虛感，從腋窩可摸到前脫位的肱骨頭。上臂有明顯的外展內旋畸形，并呈彈性固定于這種畸形位置。傷側肘關節的內側貼著胸前壁，傷肢手掌不能觸摸健側肩部，即杜格(Dugas)征陽性的表現。自肩峰至肱骨外髁的長度較健側者長，直尺檢查時可以令傷側放平。還要檢查有無血管神經損傷情況。
外傷史,肩部疼痛,腫脹及功能障礙。肩峰突出呈“方肩”肩峰下空虛感及上臂外展位的彈性固定。杜格(Dugas)征陽性,X線檢查可確診脫位及除外骨折。
創傷性肩關節前脫位的診斷
創傷性肩關節前脫位的檢查化驗
創傷性肩關節前脫位的并發癥
1.骨折
(1)大結節骨折：約有30%～40%合并大結節骨折。肱骨頭向前脫位時肱骨大結節沖擊關節盂前緣引起骨折，多數病例骨折塊較大，且仍有骨膜與肱骨頭相連，故脫位整復后，骨折塊亦隨之復位。少數復位欠佳，一般認為大結節向上移位1cm，將影響肩部的功能，應考慮手術。術后將上臂置于內旋、稍內收位，前臂橫行依附在胸壁前固定。禁用外展、外旋位固定上臂的方法，因對撕裂的關節囊愈合不利，有促使重新脫位或形成習慣性脫位的危險。
(2)關節盂骨折：一般為撕脫性骨折，骨折塊大小不定，多與關節囊相連，有些可為游離性骨塊。此部位骨折可影響肱骨頭的回納復位，但最重要的是易發展為習慣性脫位，故骨折塊厚度超過5～6mm而復位不良者應手術治療。
(3)肩胛骨骨折：肩胛骨穩定在豐厚的肌肉中，故肩部損傷時骨折少見，易產生的骨折為肩胛頸骨折及肩峰骨折。
①肩胛頸骨折：多因傳達暴力而致，骨折線自盂下至喙突基部，常為嵌插性，因暴力集中在肩胛頸，故可不合并肩關節脫位。患肩外形可因肱骨頭內旋略呈方肩，但Dugas征可為陰性。X線可確診。如骨折移位不重，可使用三角巾懸吊患肩或外展支架2～3周，練習活動。年輕人移位重的，應用外展牽引復位。
②肩峰骨折：肩峰居肩部皮下最高點，因而自上而下的直接暴力和因肱骨頭傳來的間接暴力，均可導致骨折。骨折位于肩峰基底者，可因三角肌牽拉而向下外移位，妨礙肩關節功能，宜用三角巾懸吊，使之上移復位;位于肩關節以外的骨折，因骨折片小，可用背帶壓迫，用三角巾懸吊患臂。
2.肩袖損傷 是肩關節脫位常見的并發癥。由于不能在X線片上直接顯示而常被忽略。好發于40歲以上的患者，X線片顯示無肱骨大結節骨折的肩關節前下脫位，應考慮到肩袖損傷的可能。年輕人在嚴重超外展損傷時亦可發生。康復期功能恢復欠佳，不能肩外展或伴有明顯疼痛時，則更應考慮肩袖損傷。肩袖損傷嚴重者，其外展功能欠佳，診斷明確，應盡早手術探查縫合。
3.血管損傷 肩關節脫位可合并腋動脈或靜脈的損傷，常見于老年人或血管硬化的患者。對年輕人如手法復位過于粗暴也可造成血管的損傷。
腋動脈行經胸小肌下緣時，受到胸小肌的束縛作用，位置相對比較固定。當肩外展、外旋時，腋動脈受牽拉緊張。當肱骨頭向前脫位時，頂壓腋動脈向前移位，而胸小肌的外緣作為一個固定的支點，使腋動脈在該處受到一剪切應力，可使動脈變形或遭受損傷。血管損傷可為完全斷裂或部分撕裂，也可為血管內膜損傷而致血管栓塞。
腋動脈損傷表現為肩部腫脹，以腋窩部為著，患肢皮膚蒼白或發紺，皮膚溫度降低，橈動脈搏動消失，肢體麻痹。嚴重時可有休克表現。血管造影可顯示損傷部位和范圍。
大血管損傷的診斷明確應及早行手術治療，爭取修復損傷的血管，恢復肢體的血液循環。年輕的患者由于側支循環供應，雖不致使整個肢體壞死，但因血液循環不足，仍有部分病例殘留患肢功能障礙;對于老年患者或有嚴重動脈硬化者，因為側支循環不良，不宜行動脈結扎術。
4.神經損傷 肩關節脫位合并神經損傷，最常見者為腋神經損傷，偶爾可見臂叢神經損傷。腋神經由臂叢分出后，行至肩胛下肌下緣，急轉向后穿過四邊孔出腋窩，繞肱骨外科頸發出肌支，支配三角肌和小圓肌。肱骨頭向前脫位，肱骨頭連帶肩胛下肌向前移位，使腋神經受到牽拉和擠壓傷。腋神經損傷后三角肌麻痹，肩外展功能障礙和肩外側皮膚感覺障礙。
單純腋神經損傷多為挫傷或牽拉傷，肱骨頭復位3～5個月后多可恢復。多根臂叢神經損傷一般暴力較重，可殘留有永久性功能障礙。
5.肩關節僵直 肩關節脫位后制動時間過長，或未及時正確地行功能鍛煉，特別在中年以上及老年人，可造成關節囊的粘連和肌肉的萎縮，從而造成肩關節活動受限。故對40歲以上的患者，制動時間不宜太久，去除固定后應積極進行肩關節功能鍛煉。
骨化性肌炎在肩關節較少見，可因反復暴力手法復位或強力活動引起，是影響肩關節活動的原因之一。另外，肩袖損傷和腋神經損傷，由于肩外展功能喪失，也會影響肩功能的恢復，應強調早期正確診斷、早期治療。
創傷性肩關節前脫位的預防和治療方法
(一)治療
肩關節新鮮脫位幾乎都可用手法復位，極少數合并有骨折及血管神經損傷需探查處理者及陳舊性、習慣性者才需要手術處理。
1.手法復位 復位方法很多，應根據個人習慣及病情而定，介紹幾種如下：
(1)牽引推拿法：患者仰臥，一助手用布帶經患側腋部向健側外上方牽引(或一助手套住胸廓向健側牽拉，另一助手經腋下套住患肢向外上牽拉)，另一助手雙手握患肢腕部，順患肢體位方向牽拉，并徐緩做患肢內、外旋活動，逐漸內收患肢，肱骨頭一般可自動復位。對不能自動復位的病例，術者用一手在腋下將肱骨頭向關節盂內推動，即可還納(圖3)。
(2)手牽足蹬法(Hippocratic法)：患者取仰臥位，術者站立于患側，雙手握住患肢腕部，將足跟部置于患側腋窩，雙手握患肢牽拉，以足跟部頂住腋窩作對抗牽引，并以足向外推擠肱骨上端。左肩部脫位時術者用左足，右肩脫位時用右足。用力持續牽引患肢，并逐漸內收、內旋、外旋患肢，即可復位(圖4)。應用此法應注意：肩部肌肉發達或肌肉痙攣可造成復位困難，足跟應頂在胸壁與肱骨頭間，而不應直接蹬踏胸壁，此法應用不當可造成肋骨骨折，特別是老年骨質疏松患者更易發生。
(3)旋轉復位法(Kocher法)：患者取仰臥位，術者立于患側。一手把住患肢腕部，一手把住肘部，屈肘90°，沿肱骨長軸作持續牽引，先將上臂外展、外旋，然后將上臂內旋，將患側手掌搭于對側肩部即可復位。此法使用不當，有引起肱骨骨折者。肌肉發達者及老年骨質疏松者不宜應用。
2.復位后處理 脫位整復后，肩部飽滿，方肩變為圓肩，與對側外觀相似;腋窩、鎖骨下或喙突下捫不到脫位的肱骨頭;患肢手掌放于對側肩前部時，患肘內側與胸壁可以接觸(Dugas征陰性)。X線檢查與復位前對照，證明肩關節已復位。
(1)固定：上臂保持在內收、內旋位，肘關節屈曲90°，前臂橫行，上臂自然下垂依附于胸壁，用紗布棉墊或紙墊放置于腋下和肘部內側，隔開胸壁與上臂內側皮膚，防止長期接觸發生糜爛。用繃帶將上臂與胸壁固定，然后用三角巾懸吊患肢前臂。
(2)功能鍛煉：固定期間鼓勵患者進行腕和手部關節活動，肩部肌肉原位 舒縮鍛煉。必須防止上臂外旋，以便有利于關節囊破口的愈合。1周后除去繃帶，保留懸吊之三角巾，開始練習肩關節伸屈活動，仍不可進行外旋、外展活動。循序漸進活動2周后，可去除三角巾，進行肩關節自主活動，輔以理療、按摩。禁用一切被動強制活動。一般術后3個月肩關節功能可恢復正常。
3.切開復位
(1)手術指征：對新鮮性肩關節前脫位很少采用切開整復的方法，除非有以下情況方考慮手術：
①肩關節前脫位合并神經、血管壓迫癥狀者，應立即切開復位，緩解壓迫，修復神經、血管損傷。
②肩關節前脫位合并肱二頭肌長腱向后滑脫，阻礙肱骨頭回納，經手法復位失敗者。
③肩關節前脫位合并肱骨大結節撕脫骨折，骨折塊卡在肱骨頭與關節盂之間，經手法復位失敗者。
④肩關節前脫位合并肱骨外科頸骨折，經手法復位失敗者。
(2)手術步驟患者仰臥，患肩后墊以薄枕，全麻下進行手術。于肩前內側做拐棍樣切口(圖5A)，將皮瓣向外反轉，顯露三角肌與胸大肌溝處頭靜脈及三角肌的起點。在溝稍外處分離三角肌前緣的肌纖維，保留少部分肌纖維，與頭靜脈一并向內側拉開。在鎖骨及肩峰下 1～2cm 平面處向外橫行切斷三角肌，至肩峰為止，將其向外側反轉，即可暴露出關節的前部(圖5B)。在喙突下切斷喙肱肌及肱二頭肌短頭的肌腱，即可探查其深部的腋動脈及神經。外展、內旋肱骨頭，顯露三角肌與關節盂間的空隙，即原來肱骨頭所在的部位，將肱骨頭復位。將肱二頭肌長頭鍵復位，清除大結節骨折斷端血腫及肉芽組織，勿損傷肩袖，將撕脫骨折塊復位，用螺絲釘固定。最后依次縫合其肌肉、筋膜和皮膚。術后肩關節固定的位置和術后處理與手法整復者相同。 3周后除去繃帶，更換三角巾懸吊，逐步練習主動活動，4周后去掉三角巾，增加活動范圍，輔以物理治療，促進功能恢復。一般需要1/2～1年的時間關節功能才能基本恢復。
(二)預后
單純性者預后良好，合并肱骨外科頸骨折者，需視骨折具體情況及全身狀態而定，一般亦多較滿意，罕有再發者。
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