內(nèi)分泌學(xué)/非酮癥高滲性糖尿病昏迷

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代謝性疾病
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非酮癥高滲性糖尿病昏迷臨床特征為嚴(yán)重高血糖，血漿高滲透壓，脫水，伴意識(shí)障礙或昏迷。較少見，多發(fā)生于老年糖尿病患者和以往無(wú)糖尿病史或僅輕度糖尿病不需胰島素治療者，經(jīng)常伴有腎功不全。

【發(fā)病機(jī)制】

老年原有腦血管疾病和腎功能異常者，易發(fā)生口渴中樞功能障礙（高滲狀態(tài)和嚴(yán)重高血糖也影響下丘腦口渴中樞的功能），腎臟調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和排糖功能不全，引起脫水，嚴(yán)重高血糖，部分病人有高血鈉和氮質(zhì)血癥。

【誘發(fā)因素】

感染、嚴(yán)重燒傷、血液透析、腹腔透析、和使用靜脈高營(yíng)養(yǎng)、利尿劑、腎上腺皮質(zhì)激素制劑等。

【臨床表現(xiàn)】

早期出現(xiàn)煩渴、多尿、乏力、頭昏、食欲不振、惡心嘔吐等。漸漸發(fā)展成為嚴(yán)重脫水，四肢肌肉抽動(dòng)、神志恍惚，定向障礙，煩躁或淡漠乃至昏迷。查體發(fā)現(xiàn)皮膚干燥，彈性降低，舌干、眼球凹陷，血壓下降甚至休克。呼吸淺，心率快。神經(jīng)系統(tǒng)體征多種多樣，除昏迷外可以出現(xiàn)癲癇樣大發(fā)作、輕偏癱、失語(yǔ)、自發(fā)性肌肉收縮、偏盲、眼球震顫、視覺障礙、病理反射陽(yáng)性、中樞性體溫升高等。

【診斷】

血糖顯著升高，多超過(guò)33.3mmol/L(600mg/dL)，甚至高達(dá)83.3-266.6mmol/L(1500-4800mg/dL)，由于脫水及腎功障礙，腎糖閾升高，使血滲透壓超過(guò)320mmol／L（正常值280－300mmol／L），可以用滲透壓計(jì)直接測(cè)定，也可以由下列公式估算。

血漿滲透壓（mmol／L）＝2×（鈉＋鉀）（mmol／L）＋血糖（mmol／L）＋血脲氮（mmol／L）或

血漿滲透壓（mmol／L）＝2×（鉀＋鈉）mEd/L+血糖（mg/dL)/18+血脲氮（mg/dL)/2.8

由于嚴(yán)重脫水和細(xì)胞內(nèi)液外逸，可使血鉀、鈉濃度正常和偏高，但機(jī)體內(nèi)鉀、鈉總量均顯著丟失，如機(jī)體缺鉀可達(dá)40－100mmol。

多伴有代謝性酸中毒，血漿陰離子較正常約增高一倍。

【鑒別診斷】

其它原因所致的高滲狀態(tài)，如透析療法、脫水治療、大劑量皮質(zhì)激素治療等均可導(dǎo)致高滲狀態(tài)。因意識(shí)障礙就診者易誤診為腦血管意外而延誤治療。腦血管意外常用藥物多對(duì)本病有害，例如甘露醇、高滲糖、皮質(zhì)固醇等均加重高滲狀態(tài)；苯妥英鈉不能制止高滲狀態(tài)所致的抽搐和癲癇發(fā)作，而且能抑制胰島素分泌，使高血糖進(jìn)一步惡化。所以鑒別診斷很重要。治療

一、迅速大量補(bǔ)液　根據(jù)失水量，要求補(bǔ)液約100ml/kg體重，總量的1／3應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)輸入，其余應(yīng)在12－24小時(shí)內(nèi)輸完，可以按中心靜脈壓、紅細(xì)胞壓積、平均每分鐘尿量確定補(bǔ)液量和速度。以輸入生理鹽水和5％葡萄糖液為主，輸入過(guò)量的低滲液（0.45%氯化鈉液及2.53%葡萄糖液）有誘發(fā)腦水腫、低血容量休克和溶血危險(xiǎn)，必須慎用。合并心臟病者酌情減量。

二、胰島素治療對(duì)胰島素多較敏感，以每小時(shí)4-8u速度持續(xù)靜滴，使血糖緩慢下降，血糖下降過(guò)快有引起腦水腫的危險(xiǎn)。由于血容量不足，周圍循環(huán)不良，皮下注射胰島素時(shí)不能穩(wěn)定的維持血中胰島有效濃度，而且循環(huán)恢復(fù)后，大量胰島素進(jìn)入血內(nèi)，將引起低血糖。

三、維持電解質(zhì)平衡及時(shí)補(bǔ)鉀、即應(yīng)足量又要防止高鉀血癥，以血鉀測(cè)定和心電圖檢查進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)腎功障礙和尿少者尤應(yīng)注意。

四、治療誘因抗感染治療，停用一切引起高滲狀態(tài)的藥物。