二水焦磷酸鈣結晶沉積癥
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二水焦磷酸鈣結晶沉積癥
【概述】
二水焦磷酸鈣結晶沉積（calcium pyrophosphate dihydrate deposition diseaes,CPPD）發現已有30多年歷史，在CPPD結晶被確證之前，常混稱“痛風”；之后，又稱“假性痛風”（pseudogout），又因其X線上呈現關節軟骨鈣化，所以又稱“軟骨鈣化癥”（chondrocalcinosi）。但此病可無軟骨鈣化表現，所以目前一般稱之為“焦磷酸性關節病”（pyrophosphate arthropathy）［9］。
【診斷】
1.急性假痛風 多見于老年，常繼發于代謝性或內分泌性疾病，如糖尿病、甲狀旁腺機能亢進、褐黃病、肢端肥大癥和低磷酸鹽血癥等。發作誘因與痛風相似。急性起病，12～36小時達高潮。一般為單關節炎或少數關節炎，最常累及膝關節，其次為踝，腕、肘和髖關節。受累關節性戲腫熱痛伴功能障礙。X線檢查見受累關節軟骨鈣化，顯示和軟骨下骨表面呈平行的細線樣或鉆孔樣鈣化斑。滑膜液檢查可見焦磷酸鹽晶體，偏光顯微鏡下亦見大小不一的菱形或磚狀，呈正性弱雙折光。
2.慢性假痛風 常繼發于骨關節病，由于焦磷酸鹽持續不斷地沉積于關節腔內的變性軟骨所致。X線檢查可見骨關節炎病變及軟骨鈣化。診斷依據為滑膜液檢出焦磷酸鹽結晶。
【治療措施】
目前尚無法去除軟骨和關節囊中CPP的沉積［13］。治療相關的代謝障礙，已沉積的CPP結晶也不會重吸收［10］。相反，某些治療或許干擾鈣平衡，而促使關節急性發作，如甲狀旁腺切除術或其他治療導致血鈣濃度迅速下降時，可使假性痛風發作［13］。甲狀腺功能低，以甲狀腺激素替代治療，也可能促使癥狀發作［10］。
急性發作期間，可進行對癥處理，非甾醇類抗炎劑單獨應用或結合皮質激素關節內注射，或抽吸關節液，解除關節內壓力等可使炎癥迅速消退，靜脈用秋水仙堿對假性痛風也有作用，但口服給藥不及對痛風有效。而對慢性反復發作病人，口服小劑量（每日mg）秋水仙堿，可明顯減少發作資料和發作持續時間［10］。
慢性間歇期間，應避免外傷、手術，強力扭轉和長期行走等誘發因素。因為所有的這些動作或事件，均可造成軟骨摩擦、微晶體的泄流，引起關節炎急性發作［13］。
【病因學】
1988年McCarty［10］將 它分為多種類型（表37-1），說明此病發病與多種因素相關。有遺傳性、非遺傳性；有與代謝障礙相關的，也有與關節外傷相關的。根據有關統計發現，80%以上病人，年齡在60歲以上；70%病人，有關節損傷史；年輕（＜50歲）病人大多伴有代謝障礙存在［13］。
表37-1 焦磷酸性關節病分類
1.遺傳性
2.散發性（特發性）
3.與代謝病相關性
甲狀旁腺肌能亢進，家族性低尿鈣性高血鈣癥，血色病，含鐵血黃素沉積癥，甲狀腺機能減退，痛風，低血鐵癥，低血磷癥，淀粉樣變性。
4.與關節外傷、手術相關
【發病機理】
CPPD結晶沉積的機制不詳。多數認為與局部無損無機焦磷酸（PPi）增加和軟骨糖蛋白抑制PPi沉積的作用減弱相關。正常情況下，三磷酸核苷（NTP）被三磷酸核苷焦磷酸水解酶（NTP）分解為單一磷酸核苷（NMP）和PPi，而后PPi被無機焦磷酸酶(PPiase)分解為無機磷酸(Pi)。
如果三磷酸核苷焦磷酸水解酶活性增加，無機焦磷酸酶活性降低，再加上局部組織沉積抑制作用的減弱，即可造成無機焦磷酸酸的沉積。據稱，隨著年齡增長或組織損傷，抑制沉積作用會逐漸減弱。所以CPPD沉積于多發生于老年人，并隨年齡增長而增加；也見于組織損傷部位，因而膝關節的發病率較高。代謝障礙也改變局部組織的理化性質，有利于CPPD結晶沉積。如血色病中的鐵離子，一方面直接改變軟骨性能，另一方面又抑制無機焦磷酸酶，從而增進CPPD沉積［13］。這些假說，是否能全部解釋CPPD沉積的機制，目前尚不清楚［10］。不過最近有人證明CPPD沉積病人，其關節液中ATP濃度較其他關節炎濃度為高［14］。ATP可被NTPPase水解為AMP和PPi；還有人證明焦磷酸酶對焦磷酸鈣有溶解作用［15］這種溶解作用受Mg++刺激，受Ca++抑制。Fam也證明CPPD客病人中，其關節液ATP水平較其他關節炎關節液為高，并與PPi濃度成正相關。
【流行病學】
此病在老年人中發病率很高，根據尸檢調查，72歲左右者，約6%有關節焦磷酸鈣結晶沉積。X線調進，近90歲年齡的人，幾乎50%有軟骨鈣化征象，但大多數無臨床表現。約半數有臨床癥狀者表現為英武痛風癥狀［10、11］。男婦發病率約1.4∶1無明顯差異［12］。
【臨床表現】
CPPD結晶沉積于肌腱、韌帶、關節囊、滑膜和關節軟骨，大多呈無癥狀靜止狀態。但“活動”時，可呈急性炎癥或慢性變性病理改變。炎癥與變性，可依次出現，或重疊存在，使臨床癥狀呈多樣性表現，急性、亞急性、慢性或間歇性發作，使臨床癥狀類似其他多種關節疾病，造成診斷困難。
1.假性痛風 焦磷酸性關節病病人，約有1/4表現假性痛風癥狀。且男性病人較多。關節炎癥往往突然出現單個或多個關節受累，表現關節腫、痛，持續數天，而自行緩解。緩解期間，無任何癥狀。整個炎癥過程，酷似痛風。但與真性痛風不同。①關節部位不同 此病最多見于大關節。以膝關節最多見，約占受累部位的一半。其次為肩、肘、腕、踝，及包括第一跖趾關節在內的其他滑膜關節。而真性痛風，最常累及第跖趾關節，大關節受累不常見。②疼痛性質不同 真性痛風，炎癥時疼痛明顯。而本病疼痛較輕或“小”痛。雖然關節腫脹明顯，但抽吸關節液后，疼痛可立即緩解。③炎癥過程不同 真性痛風對誘發因子（外傷、汞利尿劑等）反應的潛伏時間較長，需數天才出現紅腫反應。如有痛風石，可破潰而出。而本病對誘因反應需時較短，數小時即可出現炎癥反應。關節腫脹明顯，但疼痛不劇，炎癥過程較短，從不發生潰破。
關于炎癥的發生機制，目前并不十分清楚，只認為由結晶體介導引起炎癥。結晶體被多形核細胞吞噬，稱許溶酶體酶和化學趨化因子，從而造成炎癥反應。但痛風的尿酸鈉結晶為什么引起膜溶解(membranolysiss)反應，而CPP結晶為什么沒有膜溶解反應，機理并不清楚。最近Burt等［17］研究發現，雙價陽離子的存在可抑制尿酸鈉溶血作用，說明離子性能可改變溶膜性能。
2.假性類風濕性關節炎 此型約占CPPD病人的5%，表現為對稱性多關節受累。雖然癥狀較輕，但持續時間較長，幾風吹雨打或幾月，表現為晨僵、疲憊、滑膜增厚、屈曲攣縮、血沉增快等。約10%病人IgM類風濕因子陽性，約1%病人極似類風濕性關節炎，常導致錯誤診斷。
3.假性骨關節炎 此型表現為進行性多關節性性變。膝關節最常受累，其次為腕關節、掌指關節、髖關節、肩關節、肘關節和踝關節。雖然這種表現與原發性骨關節炎的關節受累類型（如膝、髖）有交叉重疊，但焦確鑿酸性關節病的關節炎性不同，其遠側、近側指間關節表現Heberden結節和Bouchard結節及第一腕掌關節較少受累，CPPD的關節性呈對稱性發展，但某些關節，尤其是有嚴重損佫或骨折的關節，變性更嚴重。CPPD受累關節常發生屈曲攣縮，膝關節常外翻畸形。
4.假性神經營養性關節 焦磷酸性關節病可表現為嚴重的破壞性關節病，但神經檢查，大多在正常范圍。但已有輕度脊髓癆伴發膝關節復夏科氏關節及多關節CPP結晶沉積的報道。估計約5%CPPD病人發生于脊髓癆性神經營養性關節病。
5.無癥狀性CPP結晶沉積 在X線上，關節表現CPP鈣化，但無臨床癥狀。無癥狀性病例占總病例的20%。
6.其他 某些病人，尤其是有家族史者，脊柱變直變硬，類似強直性脊柱炎。曾有報道關節真性骨性強直。有的病人，由于短暫的急性游走性關節炎發作，而誤認為“風濕熱”。有的發作較輕，而被認為“精神癥狀”等。
【輔助檢查】
血鈣、磷正常、堿性磷酸酶正常。
關節液為滲出液，內含CPP結晶，這種結晶在急性炎癥期在白細胞內；急性炎癥后期，細胞內外均有；慢性炎癥期，在白細胞外，結晶呈桿狀或菱狀，用茜素紅(alizrin red s)染色呈弱陽性雙重折射性結晶。白細胞數增加，每立方毫米從數千個細胞至10萬個細胞，以嗜中性為主。滑液應作細菌染色和培養，以除外感染性炎癥。有時關節液呈血性，不能認為是單純性外傷性關節積血（hemarthrosis），仍有CPPD的可能。
由于焦磷酸性關節病常與某些代謝障礙有關，所以常規檢查應包括：血甭鎂、血清鐵、鐵蛋白和鐵結合力以及尿酸和甲狀腺功能（TSH，T3、T4）測定。如有異常，應作更進一步檢查。
X線表現：典型的X線表現是在關節纖維軟骨或透明軟骨組織上有點狀和線樣的放射密度陰影。陰影典型而明確時，具有診斷價值。但當變化不明顯或不典型的，應進一步在稀薄部位（如手）作詳細X照片，和在肥厚部位（如膝關節）作點片檢查。如X線顯示關節軟骨有早期鈣化沉積，可進一步作雙膝、髖和恥骨聯合的前后位X片，雙手的后前位片，如無結晶沉積發現，軟骨鈣化癥的可能性不大。相反，X線表現陰性的關節，關節液內可能查到CPP結晶，尤其是表現廣泛關節腔狹窄者［10］。與痛風性關節炎的鑒別：痛風主要表現為關節面及骨端小點狀病變，與本病關節軟骨鈣化不同［18］。假性神經營養性關節病出現夏科氏關節病變時，僅以勢壓人X線表現不能作出鑒別。但“真性”夏科氏關節無疼痛，本病有疼痛。
鈣化沉積還可發生于關節囊、韌帶和肌腱。滑膜的沉積可以很大，可誤為軟骨瘤病［10］。這種沉積，并可表現為腫瘤樣成長，國內曾有指部腫瘤樣焦磷鈣沉著癥報告［19］。
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