二尖瓣閉鎖不全
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【概述】
心肌梗塞病變累及乳頭肌可產(chǎn)生程度不等的二尖瓣關(guān)閉不全。
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人經(jīng)心導(dǎo)管檢查約3％有二尖瓣關(guān)閉不全。冠心病引致的二尖瓣關(guān)閉不全可由急性或慢性乳頭肌缺血所引起。心肌梗塞時，乳頭肌可因急性缺血性壞死而在數(shù)小時內(nèi)完全斷裂。雖然腱索和瓣葉無異常病變，但相應(yīng)部位的二尖瓣瓣葉喪失啟閉功能，在發(fā)生梗塞后早期即呈現(xiàn)嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全。在急性心肌梗塞病例中，因乳頭肌斷裂而死于突然發(fā)生的重度二尖瓣關(guān)閉不全者約占0．4～5％。一部分病人心肌梗塞雖引起乳頭肌缺血壞死，但未立即完全斷裂，或因長期缺血，壞死的心肌組織逐漸被纖維組織所替代，乳頭肌變薄、伸長，收縮功能減弱或喪失，在心肌栓塞后2個月以上才呈現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全。
【病理說明】
前外與后內(nèi)乳頭肌的頂端各自發(fā)出腱索，連接于二尖瓣瓣葉邊緣，每個乳頭肌分別負(fù)責(zé)二尖瓣兩個瓣葉前半部或后半部的腱索功能。在心室收縮時拉緊二尖瓣防止瓣葉邊緣向左心房翻轉(zhuǎn)，產(chǎn)生關(guān)閉不全。前外乳頭肌的血供來自左前降支的對角支和回旋支的邊緣支，而后內(nèi)乳頭肌的血供則僅來自右冠狀動脈的后降支，因此在冠心病人中后內(nèi)乳頭肌較之前外乳頭肌更易發(fā)生缺血性病變。約80％的急性乳頭肌斷裂發(fā)生在后內(nèi)乳頭肌。心肌梗塞造成的乳頭肌壞死斷裂，由于急驟產(chǎn)生二尖瓣關(guān)閉不全，心室收縮時大量血液從左心室返流入左心房，左心室排血量減少，血壓降低，嚴(yán)重者呈現(xiàn)休克，同時肺血管充血，出現(xiàn)肺水腫。
急性心肌梗塞僅引致乳頭肌部分?jǐn)嗔颜撸m然乳頭肌受牽拉而伸長，心室收縮時一部分二尖瓣瓣葉脫垂入左心房，產(chǎn)生二尖瓣關(guān)閉不全，但程度較輕，返流量不多，對血流動力學(xué)的影響較小。有的病例心肌梗塞時缺血的乳頭肌未斷裂，逐漸被纖維疤痕組織所替代，收縮能力喪失，薄弱的乳頭肌被拉長，雖然腱索與乳頭肌仍保持連接，但因乳頭肌功能失調(diào)，心室收縮時二尖瓣瓣葉仍可脫垂入左心房。然而二尖瓣返流量一般不太多，病程進(jìn)展較慢，但可發(fā)展到呈現(xiàn)左心衰竭。這種情況在心肌梗塞后2個月以上因二尖瓣關(guān)閉不全而施行手術(shù)治療的病例中較為常見。
乳頭肌斷裂或功能失調(diào)引致二尖瓣關(guān)閉不全的病例，常伴有心室游離壁心肌梗塞，梗塞的范圍和受累的心肌厚度頗多差異，可為透壁梗塞或梗塞病變僅限于心內(nèi)膜下區(qū)，嚴(yán)重者乳頭肌斷裂引起的二尖瓣關(guān)閉不全可與心室間隔穿破、心室游離壁穿破或室壁瘤合并存在。
【診斷說明】
乳頭肌斷裂可在急性心肌梗塞起病后數(shù)小時至2周內(nèi)突然呈現(xiàn)急性肺水腫及／或低血壓和休克癥狀。一般情況迅速惡化。心尖區(qū)可聽到新近出現(xiàn)的收縮期雜音，傳導(dǎo)到腋部。乳頭肌部分?jǐn)嗔颜唠s音更易聽到，心尖區(qū)常可聽到第3心音，胸部X線檢查顯示肺水腫，但心臟和左心房增大不常見。右心Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管檢查，顯示左心房壓力升高，壓力曲線呈高而尖的V波，但心室水平無左至右分流，可以排除心室間隔穿破。
切面超聲心動圖檢查可顯示二尖瓣瓣葉運(yùn)動異常，心室收縮時前后兩個瓣葉邊緣未能對合；并可區(qū)別乳頭肌斷裂和乳頭肌功能失調(diào)。前者心室收縮時，病變區(qū)腱索及部分二尖瓣瓣
葉翻轉(zhuǎn)入左心房，前、后瓣葉未能對合，心室舒張時又隨血流返入左心室，有時還可見到斷裂的遠(yuǎn)段乳頭肌附著于腱索，隨同瓣葉上下翻動。乳頭肌功能失調(diào)病例則顯示乳頭肌收縮功能減低，心室收縮時二尖瓣瓣葉邊緣對合不良，心肌游離壁亦顯示運(yùn)動失常。
選擇性左心室造影可明確診斷，判定二尖瓣關(guān)閉不全的輕重程度，了解左心室壁運(yùn)動功能異常的部位和程度，查明有無室壁瘤并可排除心室間隔穿破。但對病情危重的病例宜采取慎重態(tài)度，不宜常規(guī)進(jìn)行此項(xiàng)檢查。
選擇性冠狀動脈造影術(shù)有助于確定需要同期施行冠狀動脈分流移植術(shù)的部位。
慢性乳頭肌缺血引致的二尖瓣關(guān)閉不全常在發(fā)生心肌梗塞后數(shù)月呈現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全的癥狀和體征。病變早期癥狀可斷續(xù)出現(xiàn)，然后二尖瓣關(guān)閉不全的程度逐漸加重。心室及左心房明顯擴(kuò)大，心臟功能減退并呈現(xiàn)心力衰竭。
【治療說明】
乳頭肌完全斷裂病例未及時施行外科治療者約75％于起病后24小時內(nèi)死于休克和心力衰竭；部分?jǐn)嗔颜哳A(yù)后較好，起病后1個月約50％的病例仍能生存，并逐漸演變?yōu)槁匀毖远獍觋P(guān)閉不全。冠心病人并有二尖瓣關(guān)閉不全者，5年生存率不及50％。
手術(shù)操作技術(shù)：乳頭肌完全斷裂產(chǎn)生急性二尖瓣關(guān)閉不全的病例，病情嚴(yán)重，需緊急施行外科治療。經(jīng)右心Swan-Ganz導(dǎo)管檢查確定診斷后，應(yīng)立即進(jìn)行主動脈內(nèi)氣囊反搏，暫時改善或維持循環(huán)功能后，在體外循環(huán)結(jié)合低溫下進(jìn)行手術(shù)。前胸正中切口，縱向鋸開胸骨，切開心包，顯露心臟。與此同時，切取一段大隱靜脈供作分流移植術(shù)。然后全身肝素化，于上、下腔靜脈或右心房內(nèi)插入引血導(dǎo)管，升主動脈內(nèi)插入給血導(dǎo)管，開始體外循環(huán)，用冷生理鹽水作心臟局部深降溫，于升主動脈放置阻斷鉗，經(jīng)升主動脈根部插入注射針，注入冷心臟停搏液。先作大隱靜脈-冠狀動脈分支端側(cè)吻合術(shù)，然后經(jīng)房間溝左心房切口，切除二尖瓣，替換以機(jī)械或生物瓣膜。由于二尖瓣瓣環(huán)組織脆弱，縫線應(yīng)穿越足夠的組織，牽拉縫線時操作應(yīng)輕柔，以免組織撕裂，用襯墊小塊織片作間斷縫合，可增加持線牢度。完成二尖瓣替換術(shù)后，取除主動脈阻斷鉗，恢復(fù)冠循環(huán)血流，再部分鉗夾主動脈壁，作大隱靜脈-升主動脈吻合術(shù)。在瓣膜替換術(shù)之前先作遠(yuǎn)側(cè)分流移植術(shù)吻合口，可避免因顯露冠狀動脈分支翻轉(zhuǎn)心臟時，已放置在心臟內(nèi)的人造瓣膜引起左心室梗塞區(qū)心肌破裂。
慢性缺血性二尖瓣關(guān)閉不合的手術(shù)操作方法取決于病變情況。先作冠狀動脈分支大隱靜脈吻合術(shù)，然后再處理二尖瓣，通常經(jīng)房間溝左心房切口顯露二尖瓣。瓣膜病變局限于后瓣葉者，可作二尖瓣成形術(shù)及／或瓣環(huán)縫縮術(shù)。病變位于前瓣葉范圍較廣泛者，則需行瓣膜替換術(shù)。合并室壁瘤及室間隔穿孔者，則經(jīng)左心室切口切除室壁瘤，縫合心室間隔破口，切除病變的乳頭肌和二尖瓣后，作瓣膜替換術(shù)。
手術(shù)療效：手術(shù)死亡率與心肌梗塞的范圍、左心室功能狀態(tài)及手術(shù)時間有密切關(guān)系。發(fā)生心肌梗塞后1周內(nèi)施行外科手術(shù)治療者，手術(shù)死亡率為40％；2～3周后施行手術(shù)者，則降至30％以下。慢性缺血性二尖瓣關(guān)閉不全手術(shù)治療的早期死亡率則為10～15％。影響手術(shù)死亡率的因素有心功能等級、左心室噴血分數(shù)、手術(shù)時年齡和是否并有室壁瘤等。術(shù)后3年生存率約為50～65％，多數(shù)病例在術(shù)后1年內(nèi)死亡。
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