二尖瓣置換術(shù)
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適應(yīng)證
2.二尖瓣狹窄，瓣膜嚴(yán)重?cái)伩s，瓣下病變重，不能用成形方法修復(fù)者。
3.二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全，后者不能用成形手術(shù)解決者。
4.單純二尖瓣關(guān)閉不全，不能用成形手術(shù)糾正者。
術(shù)前24～48小時(shí)停利尿藥。其余同體外循環(huán)的建立。
［麻醉］
氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合芬太尼麻醉，作低溫體外循環(huán)麻醉。開始前給gik溶液保護(hù)心肌。
［手術(shù)步驟］
1.切口及建立體外循環(huán)（見建立體外循環(huán)）。
2.心臟切口①房間溝后縱行切口進(jìn)入左房，如房間溝太短，切口下端可向下后方延長(zhǎng)；②經(jīng)右房切口：自房室溝上方2cm處切開右房，沿房室溝向外下伸延。進(jìn)入右房后縱行切開卵圓窩，向上下擴(kuò)大，向下延長(zhǎng)時(shí)宜偏向下腔方向；向上延長(zhǎng)避免向內(nèi)偏，以免誤傷主動(dòng)脈竇。
3.切瓣用拉鉤顯露二尖瓣，確定換瓣適應(yīng)證后，用粗絲線縫合大瓣作為牽引線，用直角鉗夾牽引線，將大瓣展開。在離瓣環(huán)約3mm處將大瓣作一小切口，然后用剪刀在離瓣環(huán)3mm處沿瓣環(huán)向前、后剪下大瓣，同時(shí)在乳頭肌尖端處剪斷乳頭肌，但勿剪除過多，以免損傷左室壁。到達(dá)前、后交界后，繼續(xù)用同樣方式將小瓣切除，盡量保存小瓣的第三排腱索，也可以不切除小瓣。最后用測(cè)瓣器測(cè)量瓣環(huán)大小，以決定所需人工心瓣號(hào)碼［圖11～5］。
4.縫合用20帶支持墊雙頭針尼龍線作間斷褥式縫合，自瓣環(huán)的房側(cè)進(jìn)針，由室側(cè)出針，并立即自室側(cè)向房側(cè)縫入人工心瓣的縫合圈。縫線在瓣環(huán)上及在人工瓣的縫合圈上的分布要平均，而且相互間的針距要適應(yīng)，縫線自縫合圈出來的位置應(yīng)盡量靠近邊緣。褥式縫合間的距離為1～2mm［圖16］；亦可用連續(xù)縫合法，但必須是顯露不困難的。可以用一根線第一針帶支持墊作褥式縫合，以后連續(xù)縫合向兩邊進(jìn)展，最后會(huì)合打結(jié)；亦可用數(shù)根縫線進(jìn)行連續(xù)縫合，所有連續(xù)縫合線都要注意必須把每一針縫線抽緊，避免瓣周漏。
5.著床全部縫線（指褥式縫合法）整理拉直后，將人工瓣送入瓣環(huán)內(nèi)，確認(rèn)著床到位，一一結(jié)扎，尼龍線要打5個(gè)結(jié)，線頭剪線時(shí)不宜留得過長(zhǎng)，而且打結(jié)時(shí)要注意把線結(jié)打在縫圈的偏外側(cè)（即靠近邊緣），以免線頭倒向中心，阻礙人工瓣的功能［圖17］。
6.檢查人工瓣關(guān)閉及開放功能。
7.沖洗用冷鹽水徹底沖洗心腔。
8.縫合切口縫合左房切口，或縫合房間隔切口后縫合右房切口。所有心臟切口均為兩道連續(xù)縫合，縫合時(shí)縫線一定要抽緊，以防漏血。
9.排氣縫合左房切口前，應(yīng)將左房和左室灌滿生理鹽水，將氣體趕出；如系右房途徑，則在縫房間隔時(shí)將左房與左室灌滿生理鹽水，縫右房切口時(shí)將右房與右室灌滿鹽水。心臟切口縫合完畢后于左室和升主動(dòng)脈根部進(jìn)行排氣，主動(dòng)脈根部排氣可利用心停搏液灌注的針孔進(jìn)行，可將其連接于左心引流管進(jìn)行排氣，亦可開放排氣，左室用帶槽針進(jìn)行排氣。
10.開放升主動(dòng)脈阻斷鉗應(yīng)盡早開放升主動(dòng)脈阻斷鉗（倘若阻斷時(shí)間較長(zhǎng)，為減少阻斷升主動(dòng)脈時(shí)間，可于縫好房間隔切口后不等關(guān)閉右房就先開放升主動(dòng)脈阻斷鉗），之后，心臟常可自動(dòng)復(fù)跳，如不能自動(dòng)復(fù)跳，心肌有一定張力或已經(jīng)出現(xiàn)室顫，則可以電擊去顫。
［術(shù)中注意事項(xiàng)］
1.大瓣的前、中部與主動(dòng)脈瓣相鄰，縫合時(shí)要避免縫及主動(dòng)脈瓣，導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。
2.左冠狀動(dòng)脈的回旋支與小瓣瓣環(huán)伴行，如縫合過深可能損傷該支冠狀動(dòng)脈。
3.后交界緊靠右纖維三角，要避免縫合過深而傷及傳導(dǎo)束。
4.剪除小瓣及其腱索時(shí)要避免損傷左室后壁，小瓣的第三排腱索可不剪，使對(duì)左室后壁起保護(hù)作用，避免發(fā)生左室后壁破裂的并發(fā)癥。使用拉鉤和吸引器時(shí)都要注意避免損傷左室后壁。有時(shí)不切除小瓣也可以完成二尖瓣置換術(shù)，但要注意其乳頭肌是否可能阻礙人工瓣的功能。
瓣中瓣法
1.3方法23例均在全麻中低溫（24℃～28℃）體外循環(huán)下手術(shù)，胸前正中切口。切開右房、房間隔施行手術(shù)。從二尖瓣前瓣中點(diǎn)距瓣環(huán)2～3mm處切開后向兩交界延伸。切除前瓣至前、后交界處，仔細(xì)切開交界融合，保留后瓣及其附著的腱索。于乳頭肌分叉的基底部將附著于前瓣葉的腱索與乳頭肌切斷，注意勿損傷后瓣葉的腱索和乳頭肌；用20prolene縫線自后瓣環(huán)左心房面進(jìn)針至后瓣下，再自后瓣葉緣左心房面出針，縫合于人工瓣縫環(huán)上，連續(xù)縫合人工瓣。人工瓣著床時(shí)，縫線可將后瓣折疊提起，后瓣被保留并嵌于縫環(huán)與瓣環(huán)之間；注意置換單葉瓣時(shí)大開口朝向室間隔部位，雙葉瓣置換時(shí)開口方向如正常二尖瓣。其中14例用MedtronicHall機(jī)械瓣，9例用CarboMedics雙葉機(jī)械瓣，13例同時(shí)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)；18例合并三尖瓣返流者同時(shí)行三尖瓣成形術(shù)。
2結(jié)果
1例術(shù)后脫離呼吸機(jī)拔管后出現(xiàn)心律失常，心跳驟停死亡。早期（30天內(nèi)）病死率4.34%，其余病例術(shù)后恢復(fù)順利。術(shù)后隨訪超聲心動(dòng)圖檢查：LVEDd38～65mm，平均（48±4.4）mm，心功能正常13例，Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)2例。
3討論
由于二尖瓣葉、瓣環(huán)、腱索與乳頭肌等瓣下結(jié)構(gòu)的完整性對(duì)左室收縮功能有著重要作用，而常規(guī)二尖瓣置換術(shù)（MVR）是將二尖瓣及腱索切除，勢(shì)必將會(huì)導(dǎo)致左室功能降低。自從1964年Lillehei［1］首先報(bào)道二尖瓣置換術(shù)保留腱索和乳頭肌（MVRP）后，使MVRP的早期死亡率由37%降至14%。至今，已有大量的研究表明［2～5］，不保留瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換（MVR）患者，術(shù)后低心排出量綜合征發(fā)生率與病死率明顯高于保留者，遠(yuǎn)期療效低于保留者。切除腱索后收縮功能的降低，主要是由于破壞了瓣環(huán)至乳頭肌的連續(xù)性，從而產(chǎn)生改變：（1）左心室長(zhǎng)軸方向收縮幅度減小，對(duì)竇部、球部心室螺旋肌施加的前負(fù)荷減少；（2）乳頭肌附著處室壁產(chǎn)生反常活動(dòng)；（3）左心室收縮時(shí)的幾何形態(tài)趨于橢圓形；（4）左心室收縮時(shí)的不均勻性增加［2］。上述變化直接影響了心肌的收縮性、協(xié)調(diào)性和順應(yīng)性，最終造成收縮功能下降。1990年Hennein等［3］報(bào)道了MVRP與MVR的對(duì)比研究結(jié)果，證實(shí)保留組明顯優(yōu)于不保留組。此后，MVRP逐漸被大家所接受并開始普及。保留瓣下結(jié)構(gòu)的技術(shù)，一種是保留整個(gè)二尖瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的方法，另一種是保留后瓣及其瓣下結(jié)構(gòu)。臨床研究證明，保留全部二尖瓣裝置與單純保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)差異無顯著性，具有相似的左心功能保護(hù)作用［3～5］。兩種手術(shù)的效果沒有差異，只是根據(jù)患者二尖瓣的具體情況和手術(shù)者的習(xí)慣而定。而對(duì)保留整個(gè)二尖瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的方法，有報(bào)道顯示，此類患者收縮期人工心瓣朝向左心室流出道方向的運(yùn)動(dòng)可產(chǎn)生左心室流出道梗阻［6］；也有研究顯示［7］，保留整個(gè)瓣下結(jié)構(gòu)時(shí)，跨瓣血流在空間相對(duì)較小的左心室流入道內(nèi)流動(dòng)，容易受到解剖方位和張力有所改變的腱索和乳頭肌的影響，使血流流線發(fā)生分離和再附著，從而引起瓣膜下游的湍流強(qiáng)度增加，一方面對(duì)血液有形成分有損傷作用，另一方面可導(dǎo)致左心室流入道內(nèi)膜發(fā)生應(yīng)力結(jié)構(gòu)變化，即出現(xiàn)增厚，甚至導(dǎo)致流入道狹窄。本組患者經(jīng)保留了后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)，不僅有利于術(shù)后左心功能的維護(hù)，而且可以減少因乳頭肌損傷所致的左心室破裂，減少了術(shù)后并發(fā)癥，降低了死亡率，且手術(shù)操作并不復(fù)雜，易于掌握。筆者認(rèn)為，保留二尖瓣及其瓣下結(jié)構(gòu)有可能會(huì)造成左室流出道狹窄，影響人工瓣膜運(yùn)動(dòng)。對(duì)左室舒張末徑較大的患者才可施行MVRP，另外保留的瓣下結(jié)構(gòu)縫合固定后應(yīng)確保不影響機(jī)械瓣的活動(dòng)，側(cè)傾碟瓣的大開口應(yīng)朝向室間隔，以避開瓣下結(jié)構(gòu)可能影響人工瓣的啟閉。而對(duì)以二尖瓣狹窄為主，瓣膜有嚴(yán)重增厚、鈣化，瓣下結(jié)構(gòu)有嚴(yán)重?cái)伩s，瓣環(huán)及左心室不大的病人，不宜或需慎重施行MVRP。
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