臨床生物化學/腎上腺髓質激素及功能紊亂

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臨床生物化學

內分泌疾病的生物化學診斷
- 腎上腺功能紊亂的臨床生化
  - 腎上腺髓質激素及功能紊亂
  - 腎上腺皮質的內分泌功能
  - 腎上腺皮質功能紊亂
  - 腎上腺皮質功能紊亂的臨床生化診斷

腎上腺髓質從組織發育學上可看做是節后神經元特化為內分泌細胞（嗜鉻細胞）的交感神經節，不同的嗜鉻細胞可分別合成釋放腎上腺素（epinephrine，E）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）、多巴胺（dopamine，DA），三者在化學結構上均為兒茶酚胺類。后兩者亦為神經遞質，但作為遞質釋放的NE和DA絕大部分又重新被神經末梢及其中的囊泡主動攝取、貯存。腎上腺髓質釋放的E約為NE的4倍，僅分泌微量DA，因此血液及尿液中的E幾乎全部來自腎上腺髓質分泌，NE及DA則還可來自其他組織中的嗜鉻細胞及未被攝取的神經遞質。

兒茶酚胺類激素以酪氨為原料，經下列酶促反應生成。由于各種組織中存在的酶有不同，故分別合成E、NE或DA。

腎上腺髓質合成的E和NE貯存于嗜鉻細胞的囊泡中，其釋放受交感神經興奮控制。作為激素釋放的E和NE，亦具有交感神經興奮樣心血管作用及促進能量代謝、升高血糖等作用。進入血液的E和NE均迅速被單胺氧化酶及兒茶酚胺氧位甲基轉移酶等代謝滅活，與臨床生化檢測有關的主要代謝產物如下：

㈡腎上腺髓質嗜鉻細胞瘤及其臨床生化診斷

腎上腺髓質嗜鉻細胞瘤（pheochromocytoma）最好發部位。由于過量的E及NE釋放入血液中，作用于腎上腺素受體，產生持續性或陣發性高血壓，并伴有血糖、血脂肪酸、基礎代謝率升高等代謝紊亂。本病的臨床生化檢查主要有兩類。

⒈兒茶酚胺類激素及其代謝物測定　由于檢測技術限制，早年主要用比色法或熒光光度法測定24h尿中總游離兒茶酚胺類物質或VMA量。正常成人24h尿游離兒茶酚胺類物質總量＜1.65μmol/d（280μg/d），VMA量為15.7-88.5μmol/d（3.1-17.6mg/d），二者明顯超過正常值上限有助于嗜鉻細胞瘤診斷。但血和尿中兒茶酚胺類主要為遞質性NE及DA，而VMA為NE及E共有的代謝物，因此這兩項指標對嗜鉻細胞瘤，特別是發生于腎上腺髓質者特異性不高。并且該類測定影響因素多，香蕉、茶、咖啡等含香草的食品糖果、四環素、紅霉素、多種擬腎上腺素藥、抗抑郁癥藥及含多巴結構的藥等可致假陽性；芬氟拉明、甲基葡胺造影劑可產生假陰性。隨后采用檢測僅為E代謝物的3-氧-甲基腎上腺素的24h尿排量，雖仍受上述因素影響，但特異性有所提高。3-氧-甲基腎上腺素的成人正常參考值范圍為＜5.07μmol/d。

近年來，由于采用HPLC-電化學檢測法的靈敏度已可滿足需要，故應用本法直接分離測定血漿中E及NE，對本病的診斷價值更高。但包括靜脈穿刺取血在內的緊張及各種應急狀態，甚至體位改變，均可刺激腎上腺髓質釋放E及NE；而取血后室溫下5min內不除去紅細胞，將使E和NE濃度迅速下降。因此應在清晨平臥時，插入保留式靜脈取血管（indwelling catheter），至少30min后待病人安靜時再取血，轉入盛有冰凍過的抗凝劑和抗氧化劑的試管中，迅速低溫離心分離血漿進行測定。按上述條件測得的正常成人血漿參考值范圍為E：109-437pmol/L（20-80pg/ml）；NE：0.615-3.240nmol/L（104-548pg/ml）。嗜鉻細胞瘤時，二者明顯升高，若E升高較NE顯著則提示可能為腎上腺髓質嗜鉻細胞瘤。

⒉動態功能試驗診斷腎上腺髓質嗜鉻細胞瘤的動態功能試驗方法較多。目前興奮試驗常用胰高血糖素激發試驗，即在疑為本病者非發作期，按上述步驟及方法取血及測量血壓后，靜脈注射胰高血糖素1mg，注畢每15s量血壓，1-3min內再取血，分別測定給藥前后血漿E及NE。由于胰高血糖素可迅速刺激腎上腺髓質釋放E及NE，因此腎上腺髓質嗜鉻細胞瘤者，血漿E和NE可較基礎對照值升高明顯，達3倍以上，血壓也急劇上升，可達26.2/21.3kPa（200/160mmHg）。本法禁用于糖尿病人。抑制試驗則多用可樂定（clonidine）抑制試驗。降壓藥可樂定可抑制遞質性兒茶酚胺釋放，但不影響嗜鉻細胞釋放E及NE。對有高血壓而懷疑本病者，給予可樂定0.3mg一劑口服前及服藥后3h，分別取血測定血漿NE。非嗜鉻細胞瘤性高血壓者，血漿NE將降低50％以上，嗜鉻細胞瘤性高血壓者，NE僅輕度減少。本法尤適用于有持續性高血壓，其他檢測結果又在邊緣范圍者。由于多種降壓藥及三環類抗抑郁藥可干擾本試驗，故需停用上述藥至少12h后才能進行。