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中醫診斷學

診斷與病案 病案 中醫病案的沿革 中醫病案的內容與要求 中醫病案的書寫格式 中醫病案書寫的注意事項

中醫診斷學目錄

（一）內容

病案的主要內容，應以四診、辨證、立法、處方等為重點。

1。四診：應如實記錄四診資料，按辨證的要求分清主次，有系統，有重點，扼要地填寫，避免主次不分或有重復，遺漏。

2。辨證：必須把四診的記述，加以綜合研究，找出病因，病機、臟腑經絡、陰陽虛實……及其可能的變化等等，從而闡述疾病的病理本質，務求明確、中肯、詳盡，避免粗略草率，或理論空泛而與實際脫節。

3。立法：是根據辯證而來，根據辨證提出治療法則。立法必須與辨證緊緊相扣。如患者為痢疾病，屬虛寒痢，則立法應是溫中散寒，健脾化濕。若除了主病，還有兼癥，更應按辨證的標本先后緩急而立法。務使立法與辨證，絲絲入扣而不相矛盾，或有所遺漏。

4處方：應根據立法而定處方，處方包括各種治療方法，如藥物、針灸、按摩等。既可用成方加減，也可以自己化栽、制定新方。不論古方、今方，必須在辯證立法的指導下，精確的處方用藥。

除以上四個主要方面外，患者的一般情況，輔助檢查，醫囑，醫生鑒名，日期及其他有關情況，都應詳細準確地記錄。

（二）要求

1。書寫病案必須嚴肅認真，實事求是、準確、及時，住院病案要求在入院的24小時內完成，門診病案要求當時完成。

2。癥狀描寫要詳細，一般要求使用中醫名詞術語，體現整體觀念和辨證論治的理論。

3。病案內容要求完整，精煉，重點突出，條理清晰。注意前后病情演變的連貫性和系統性。

4。文字要通順、簡潔，不能涂改，剪貼、挖補。書寫一律用鋼筆。

5。最后要簽全名，以示負責。

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