上干型胸廓出口綜合征
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在解剖上，上干位于前、中斜角肌肌腹之間，無卡壓的基礎(chǔ)，而頸5、6神經(jīng)根在出椎間孔處被交叉的前、中斜角肌腱性起始纖維包繞，才是卡壓的基礎(chǔ)，所以作者將上干型胸廓出口綜合征稱為頸5、6神經(jīng)根卡壓。以往一直認(rèn)為上干型胸廓出口綜合征很少見，僅占胸廓出口綜合征的4%～10%，其實該病在臨床上很常見。主要原因是誤將這類胸廓出口綜合征歸納到神經(jīng)根型頸椎病中。兩者的病變均是神經(jīng)根受壓，且受壓部位僅相差數(shù)毫米至一兩厘米，臨床上確實很難鑒別。隨著對頸肩痛的深入研究，人們發(fā)現(xiàn)頸5、6神經(jīng)根卡壓不僅可獨立存在，還可合并有頸5、6以及頸5、6脊髓受壓型頸椎病，也可合并下干型胸廓出口綜合征。
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上干型胸廓出口綜合征的病因
(一)發(fā)病原因
是由于頸5、6神經(jīng)根在出椎間孔處被交叉的前、中斜角肌腱性起始纖維包繞所致。
(二)發(fā)病機制
上干型胸廓出口綜合征的癥狀
1.病史及癥狀
(1)既往史：大多數(shù)患者均有較長的頸肩痛病史，并作為頸肩病或肩周炎治療。作者曾收治一批長期被誤診的病例，其中近半數(shù)被誤診為頸椎病，另有2/5患者被誤診為肩周炎及肩關(guān)節(jié)沖擊癥。
(2)主要癥狀：本病的主要表現(xiàn)為頸肩部酸痛和不適，可向肩肘部放射，患肢無力，患者睡覺時患肢怎么放也不舒服，可伴有頭暈、耳鳴等癥。
①首診時間：約30%的病例是在發(fā)病1年內(nèi)來診，半數(shù)患者在1～2年來診，另有20%患者超過2年來診。
②發(fā)病肢體：以非優(yōu)勢手多發(fā)，占2/3以上。
③發(fā)病特點：急性發(fā)病者占55%，慢性發(fā)病約占45%。
④疼痛性質(zhì)：均與體位關(guān)系密切，95%的患者呈間斷性發(fā)作。
⑤其他癥狀：幾乎全部病例均有頸、肩、背部的異常、不適感，約半數(shù)伴有疼痛。此外，幾乎95%的病例在睡覺時感到患肢怎么放也不舒服，同時伴有肩上舉無力。少數(shù)患者可出現(xiàn)耳鳴、頭昏及屈肘無力感。
2.檢查和體征 檢查時應(yīng)仔細(xì)觀察體形、姿勢、雙肩的對稱性及患側(cè)上肢是否有肌萎縮，仔細(xì)檢查頸部、肩部是否有壓痛點，檢查上肢的肌力、肌張力、感覺及尺橈動脈搏動的情況，常規(guī)做Adson、Wright、Roos試驗。
作者發(fā)現(xiàn)，幾乎全部病例在胸鎖乳突肌后緣中點有壓痛，另有半數(shù)于肩胛骨內(nèi)上角內(nèi)側(cè)有壓痛。三角肌區(qū)及上臂外側(cè)感覺減退者占80%以上，其中15%伴有前臂內(nèi)側(cè)感覺遲鈍。另有半數(shù)病例肌力減弱，主要為岡上肌、岡下肌、三角肌及肱二頭肌，并出現(xiàn)肌萎縮征。
3.特殊試驗
(1)Adson試驗：15%～20%陽性。
(2)Roos試驗：陽性率與前者相似。
(3)Wright試驗：80%患者出現(xiàn)陽性結(jié)果。
對頸肩部及上肢有酸痛、乏力及肌肉萎縮，合并下述情況之一者，要考慮本病的可能性：
1.肩部肌肉萎縮，肩外展肌肌力減弱，肩及上臂外側(cè)感覺改變。
2.前臂內(nèi)側(cè)感覺明顯改變。
6.排除頸椎病等其他疾患。
上干型胸廓出口綜合征的診斷
上干型胸廓出口綜合征的檢查化驗
1.肌電圖檢查 僅少數(shù)患者出現(xiàn)陽性后果。15%患者的三角肌、岡上肌、岡下肌、肱二頭肌呈單純相，不足10%的病例在肌電圖上表現(xiàn)為三角肌、岡上肌和岡下肌有纖顫電位。
2.放射科檢查 頸椎X線平片可見頸椎椎體有明顯增生性改變及椎間隙狹窄，前者占70%左右，后者占50%;此外，約1/3的病例出現(xiàn)頸椎生理弧度消失、變直和橫突過長;另有10%的病例可有頸肋和椎體前緣骨增生呈鳥嘴樣。
3.MRI檢查 約有1/3病例出現(xiàn)椎間盤向后膨出征，但大多數(shù)病例可無異常所見。
4.診斷性治療
(1)頸部痛點封閉：臨床上多用醋酸曲安奈德2ml加0.5%布比卡因2ml的混合液做頸部痛點封閉。對準(zhǔn)痛點相應(yīng)的橫突進針，抵達骨性組織后回抽無血時緩緩?fù)迫胨幬铩?a href="/w/%E5%8E%8B%E7%97%9B" title="壓痛">壓痛點注射1min后，令患者起立，再次檢查三角肌肌力。此時，全部患者感到注射側(cè)肢體比注射前輕松，肩外展肌肌力明顯增加，能抗阻力，其中80%病例的雙側(cè)肌力基本對稱。對少數(shù)雙側(cè)頸肩痛患者，亦可行雙側(cè)封閉。肌力弱的一側(cè)行封閉后，大多明顯優(yōu)于肌力較強的一側(cè)。屈肘肌肌力稍有減弱者，封閉后屈肘肌肌力也明顯增加。對患肢感覺障礙者局部封閉后3～4min，感覺均有不同程度的改善。另外，前臂內(nèi)側(cè)感覺減退者，亦多恢復(fù)或明顯改善。其他如肩外側(cè)感覺減退者或是整個上肢感覺減退者，封閉后均顯著好轉(zhuǎn)。
(2)頸椎牽引試驗：檢查者一手托住患者的下頜，一手托住患者的枕部逐漸向上牽引，用5～10kgf的力量持續(xù)向上牽引1min，此時令患者頸肩部盡量放松;或用5kgf的力量做頸椎牽引10min，牽引后立即檢查。全部患者的肩外展力量均有增加，感覺減退亦有好轉(zhuǎn)，但其效果僅能維持1～2h。
上干型胸廓出口綜合征的鑒別診斷
主要是與頸5、6神經(jīng)根型頸椎病相鑒別。作者常規(guī)用0.5%布比卡因2ml加曲安奈德2ml，于頸外側(cè)壓痛點(常在胸鎖乳突肌的后緣中點)對頸椎橫突穿刺，回抽無血后緩緩注入，若1min后患者感覺肌力明顯改善或完全恢復(fù)正常，可證實頸5、6神經(jīng)根受壓是在椎間孔外，是肌性的，而不是骨性的。必須注意的是，脊髓受壓型頸椎病也可同時伴有椎孔外神經(jīng)受壓。如在術(shù)前能診斷清楚，在頸椎病手術(shù)中一并切斷前、中斜角肌在頸5、6神經(jīng)根旁的起始纖維，可能就避免了術(shù)后頸部仍然疼痛、不適的情況。
上干型胸廓出口綜合征的預(yù)防和治療方法
(一)治療
1.保守治療
(1)頸部局部封閉治療：在頸部壓痛最明顯處局部封閉，如用曲安奈德，則每隔1～2周注射1次，4次為1個療程;如用地塞米松棕櫚酸酯(利美達松)1ml加0.5%布比卡因2ml，則每個月局部封閉1次，連續(xù)3～4次。
(2)頸椎牽引：牽引重量在5～7kg，以患者感到舒適為度，每天30min，連續(xù)1個月。
作者發(fā)現(xiàn)，各種病例治療后均有效果，但差別很大。約半數(shù)患者經(jīng)局部封閉和牽引后頸肩部疼痛消失，2～3個月后又感不適，再做牽引或局部封閉又可使癥狀消失。少數(shù)病例經(jīng)月余的局部封閉和牽引后，頸肩痛明顯好轉(zhuǎn)，肩外展力量也有所增加，但癥狀難以完全消失。個別病例保守治療效果較差，局部封閉僅能維持頸部不痛1～2天，占1/10左右，而且對牽引亦無效果。對非手術(shù)療法無效者，則需做手術(shù)治療。
2.手術(shù)治療(圖1～5)
(1)手術(shù)指征：
①頸、肩及背部疼痛嚴(yán)重，已影響工作、休息，經(jīng)保守治療無效者。
②肩外展肌肌力、屈肘肌肌力明顯降低或肩外展動作不能完成者，以及肩部肌肉萎縮者。
上述2點均應(yīng)排除椎管內(nèi)病變及側(cè)隱窩內(nèi)的椎間盤突出。
(2)術(shù)式選擇：
①對嚴(yán)重頸肩背痛影響休息和工作，上肢感覺明顯減退，且伴肩外展肌肌力降低，外展僅達45°～60°，肩部三角肌萎縮及曾經(jīng)保守治療月余無效者，可選擇前、中斜角肌和小斜角肌切斷術(shù)。術(shù)中可以發(fā)現(xiàn)前、中斜角肌腱性組織的比例增多、三角肌萎縮及頸5神經(jīng)根變細(xì)變硬，個別病例在上干處有神經(jīng)瘤形成，神經(jīng)干變黃色。對頸5神經(jīng)根被致密的纖維組織包繞者，可行頸5神經(jīng)根松解術(shù)直至頸5椎間孔處。術(shù)中用醋酸曲安奈德5ml注入頸5～胸1神經(jīng)根，上、中、下干部的神經(jīng)外膜下，以及被切斷的肌肉組織斷端(術(shù)前在相同體位標(biāo)記好頸部壓痛點，術(shù)中發(fā)現(xiàn)此點正好在頸5神經(jīng)根處)。術(shù)后大多數(shù)病例頸肩痛消失，感覺恢復(fù)正常，肩外展肌肌力、屈肘肌肌力亦恢復(fù)正常。
②手術(shù)時機可選擇在頸肩部疼痛最嚴(yán)重時，療效一般較佳，且復(fù)發(fā)率低。
(二)預(yù)后
預(yù)后尚可。
上干型胸廓出口綜合征的護理
無相應(yīng)資料。
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